Papel del Mastólogo en la prevención de Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ)

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El artículo que publicamos hoy tenemos como invitado al Dr. Luis Blanco Domínguez, excelente cirujano y buen amigo, que además es un alto experto en seguridad hospitalaria y prevención de infecciones como ya leeremos.

Si hay alguna especialidad quirúrgica, que ha estado siempre en constante evolución, es la Mastología; es por esto que dicha especialidad amerita de una dedicación especial.
El perfil actual del Mastólogo, exige conocer y dominar aspectos médicos, pertenecientes a otras especialidades, como son: la Radiología, la Oncología, Anatomía Patológica, Nutrología, Medicina interna, etc., dando lugar así a la conformación de un equipo multidisciplinario para ofrecerle a nuestros pacientes la calidad de atención medica que se merecen.
Dentro de ese grupo de conocimientos multidisciplinarios, debemos incluir el Protocolo de Prevención de Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ), el cual debe formar parte del armamentario de trabajo en toda cirugía mastológica.
Aspectos más importantes del protocolo de prevención de ISQ:

  • 1) Detectar factores de riesgo.
  • 2) Conocer la Microbiota.
  • 3) Preparación de la piel del paciente.
  • 4) Profilaxis Anti Microbiana (PAM).
  • 5) Ambiente quirúrgico adecuado.
  • 6) Auditoría del instrumental quirúrgico.
  • 7) Seguimiento y control epidemiológico.

  • 1) Detectar factores de riesgo: Esto se logra en la consulta preoperatoria, realizando una excelente historia clínica, donde se tomarán en cuenta diferentes factores que pueden alterar el curso de la enfermedad, estas patologías son: Diabetes M, obesidad, desnutrición, hábito de fumar, consumo de drogas y/o alcohol, uso de esteroides, HIV, cáncer, infecciones recientes, hospitalización ó cirugias previas, y alérgia a antibióticos.
  • 2) Conocer la Microbiota: entendiéndose por microbiota la cantidad y calidad de bacterias existentes un una región anatómica determinada, en este caso la región mamaria.Se toma en cuenta la piel de cabeza y cuello, axila, tórax, glándula mamaria, espalda y abdomen, según sea el tipo de reconstrucción elegida para cada caso. Casi el 97 % de estos gérmenes serán cocos gram positivos (S. Aureus, S. Epidermidis, y Streptococcus sp), por lo que la PAM estará dirigida a combatir estos micro organismos.
  • 3) Preparación de la piel del paciente: Se recomienda hacerlo una hora antes de la cirugía, y no rasurar la piel con hojillas de afeitar, ya que se producen micro abrasiones, con solución de continuidad que favorece la ISQ. Es necesario hacer la tricotomía con máquina eléctrica que solo deja vellos de 1 mm de longitud.
    • Es recomendable también, hacer duchas previas con jabón de Clorhexidine al 4%, una hora antes de la cirugía, teniendo la precaución de no enjuagarlo, sino dejarlo secar en la piel por 10 a 20 minutos, para lograr el efecto deseado.
  • 4) Profilaxis Antimicrobiana (PAM): Teóricamente una herida limpia en una cirugía mamaria sencilla, no amerita PAM, pero en caso de estar indicada, hay que tomar en cuenta el trabajo de Classen, Evans y Pestonik, que en 1992, demostraron que la mayor efectividad posible, se lograba con la administración de profilaxis, entre 60 a 120 min antes de la incisión de la piel.
    • De acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Española de Cirujanos (SEC), y otras guías internacionales como el CDC (USA), y el European CDC, se recomienda la Cefazolina Sódica, como primera opción para la profilaxis, seguida de Amoxicilina con Ac. Clavulánico, y Cloxacilina, dejando como última opción la Vancomicina, que debe reservarse para los casos donde exista la posibilidad de una infección por S. Aureus resistente a la Meticilina (SARM), y también porque no hay evidencias que la Vancomicina haya sido más efectiva que el resto, en cuanto a prevención se refiere.
    • En cambio, las Cefalosporinas de primera generación, han demostrado menor toxocidad, y una relación coste-beneficio más favorable, especialmente en intervenciones quirúrgicas, en las cuales se coloquen prótesis, ó cirugías reconstructivas post tratamiento del cáncer mamario, y en general todas aquellas cirugías de más de 3 horas de duración. La PAM adecuada, puede llegar a reducir a la mitad el índice de ISQ en cirugía mamaria, que oscila entre el 2 – 2,5 %.
  • 5) Ambiente quirúrgico adecuado: Se refiere específicamente al sitio donde va a desarrollarse la intervención, (quirófanos), el cual debe contar con unas características arquitectónicas y de funcionalidad adecuadas para cumplir con las medidas de bioseguridad tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico.
    • EL aire acondicionado, debe ser filtrado con equipos de alta eficiencia, de flujo laminar, y sentido centrífugo, siguiendo el ordenamiento de áreas: blanca, gris y negra, según la cercanía al ambiente externo hospitalario.
    • Las características físicas ideales son:Temperatura: 17 a 19 °CHumedad relativa: 50 – 55 %Presión positiva: 10 % mayor a la del ambiente externo, para evitar el efecto «pistón» que produce contaminación cruzada.Además, deben realizarse ciclos de recambio de aire de 20 a 25 /hora con 4 – 5 de aire fresco.
    • La adecuada preparación del quirófano, contempla estrictas medidas de asepsia y antisepsia que no pueden ser vulneradas por ningún motivo, además es obligatorio aplicar los Criterios de Spaulding, para cada tipo de material:
      • a) Material crítico: Debe estar estéril (Autoclave, Peróxido de Hidrógeno, u Óxido de Etileno) Ya que es aquel que penetra en órganos, ó tejidos normalmente estériles, sistema vascular ó pulmonar, SNC, etc. 
      • b) Material semi critico: Son aquellos que están en contacto con mucosas, ó piel no intacta, y deben ser sometidos a desinfección de alto nivel, sólo con Orto-phtlaldehído al 0,55 %.
      • c) Material no crítico: Aquel que solo contacta la piel indemne en forma indirecta, y solo amerita desinfección de nivel intermedio, con hipoclorito de sodio, ó desinfectantes de nivel intermedio.
  • 6) Auditoría del instrumental quirúrgico: En teoría, el instrumental quirúrgico mastológico, no debería usarse para otro tipo de intervenciones, y así darle un poco más de seguridad a nuestros pacientes. Como cirujanos, debemos ser ejemplo para el equipo médico que nos rodea, en tal sentido, debemos usar la vestimenta apropiada que es de uso obligatorio al pasar de la zona negra a la gris, que sirve como barrera física, y consiste en: gorro, mascarilla, mono quirúrgico y cubre botas, llamado también equipo de protección personal (EPP).
    • Además, no debemos conformarnos con que nos digan que todo está bien, debemos por nuestros propios medios confirmar que las cajas de instrumental quirúrgico cumplan con el protocolo de esterilización, con los empaques, testigos (internos y externos), indicadores biológicos del proceso, y todos los detalles pertinentes.
    • En este párrafo, incluiré la calidad del la lencería a utilizar. Lo ideal es la descartable, de calidad con un peso de 60 gramos ó más por metro cuadrado, y en cantidad suficiente para cubrir adecuadamente y aislar bien el campo quirúrgico. Si es reusable,(tela de algodón), tiene que cumplir con los criterios de calidad, para poder cumplir los parámetros de control correspondiente para su esterilidad en Autoclave de Vapor (AV).
  • 7) Seguimiento y control epidemiológico: Las evaluaciones post operatorias, van a ser determinantes en la evolución de la paciente mastológica.Luego del alta, la próxima cita en consulta va a depender del tipo de cirugía realizada, si hubo alguna complicación, si se dejó algún tipo de drenaje, etc.
    • Aunque la incidencia de ISQ en cirugía mamaria es relativamente baja, debe sospecharse siempre. Cuando ocurre, debe dársele un trato especial, tomando muestras suficientemente representativas para cultivo y antibiograma, realizando drenajes amplios, con cambios de cura cada vez que sea necesario, y siempre dándole prioridad al aspecto salud antes que el aspecto estético. Es muy recomendable realizar interconsulta a infectología lo antes posible para evitar complicaciones severas, y no  fomentar la resistencia bacteriana. El control epidemiológico se lleva a cabo comparando y registrando la cantidad y calidad  de ISQ, lo cual es primordial para realizar un mapa de resistencia bacteriana, del servicio y de la institución de salud. En casos operados con cirugía plástica, deben tomarse las decisiones en conjunto, y siempre tomar en cuenta y respetar la opinión de la paciente.

Espero que el presente texto sirva de guía, como orientación en la toma de decisiones y en la selección de los ambientes quirúrgicos donde llevaremos a nuestros pacientes.

Dr Luis Alejandro Blanco Domínguez

Cirujano General y Laparoscópico

Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía y de Mastología

Miembro de FELAC

Miembro de ALACE

Miembro fundador de SIS LA 

Miembro del Consenso Venezolano de Infecciones Quirúrgicas (ConVenIQ)

Consenso de Higiene Hospitalaria de la Sociedad Venezolana de Infectología (SCI)

Vocal del Comité de Infecciones de la SVC

Maestría en Derecho Médico

Fellow del American College of Surgeons (ACS)

NOTA: Esta es una información general y a modo de orientación, no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión de su médico tratante.

Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

®2020 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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