¿Qué es la medicina personalizada?

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Estamos entrando en una era de avances a cierta velocidad, donde ya no tratamos enfermedades sino la enfermedad específica que tiene una persona determinada, llevando a tratamientos que se han denominado «a la carta»  pero que en lo personal prefiero llamar específicos o personalizados o de precisión, ya que a la carta sugiere lo que quisiera el consumidor, pero no necesariamente lo que necesita; de hecho, en la página del Instituto Nacional del Cáncer de EEUU el concepto de medicina personalizada lo manifiestan como «Tipo de medicina que usa la información de los genes, proteínas y ambiente de una persona para prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad«.

Para poder desarrollar este tema específicamente hablando de las patologías mamarias, primero debemos entender que no todas las pacientes con cáncer de mama expresan la misma enfermedad, ya que conocemos que existe la llamada heterogeneidad tumoral, es decir, no todos los tumores son iguales ni se comportan de la misma forma, e incluso un solo tumor puede tener poblaciones celulares con diversos perfiles moleculares y por ende respuestas diferentes. Es por ello que para hablar de medicina personalizada se ha tenido que investigar primero mucho acerca de las enfermedades, y en el caso específico del tema principal de esta página, a través de de la genómica del cáncer de mama, que es un campo que se ha venido desarrollando en los últimos años de forma muy intensa.

Aunque hay antecedentes de unos primeros intentos de medicina personalizada a través de pruebas como la InmunoHistoQuímica (IHQ) (leer aquí un artículo anterior) donde de acuerdo a sus resultados se podían aplicar ciertos tratamientos, no es en realidad hasta el año 2000 cuando el Dr. Charles Perou publicó su estudio en la revista Nature identificando por primera vez los perfiles moleculares del cáncer de mama como consecuencia de los cambios en sus genes, de esta forma se dio inicio a una cada vez mayor cantidad de publicaciones destacando cuales genes y sus cambios predominan en un tipo específico de cáncer de mama, sugiriendo ciertas líneas de tratamiento para los mismos, de forma que podemos hablar de tratamiento dirigidos.

 

Han surgido ya varias pruebas que analizan los tumores de mama de las pacientes de forma tal que nos dan información como la probabilidad de sobrevida en un tiempo determinado, y de acuerdo al tratamiento que se reciba (quimioterapia, manipulación hormonal, anticuerpos monoclonales, otros) cómo se podría modificar esta probabilidad.

Como decíamos, existen diversas plataformas y es importante acotar que aunque cada una maneja una cantidad diferente de genes a estudiar no significa que sean coincidentes todos en todas las pruebas; en contrapartida estamos hablando que son pruebas que siguen siendo costosas y no siempre son accesibles, pero en todo caso nos ayudan a dirigir el tratamiento para que sea el más efectivo posible sin usar tratamientos innecesarios, de esta forma podríamos tener mejores resultados, con menos efectos colaterales o al menos sin los efectos secundarios de los medicamentos que no necesitáramos.

 

 

 

Para concluir, hoy día aunque vamos en rumbo hacia la medicina personalizada, todavía nos encontramos en la llamada medicina estratificada, es decir, hemos logrado crear estratos para diferenciar y agrupar de acuerdo a caracteres similares, pero no hemos llegado a la verdadera individualización, que es el objetivo a alcanzar y en el cual podríamos decidir con mayor exactitud cuál droga y por qué deberiamos usar, tal como se hace hoy día con una infección cuando realizamos un cultivo y antibiograma, que nos identifica el germen y su antibiótico sensible.

 

NOTA: Como siempre destaco, esta es una información de tipo general y a modo de orientación que no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión del médico tratante.

Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

®2017 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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El Tratamiento para el Cáncer de Mama

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En una publicación pasada escribíamos qué debemos hacer cuando nos diagnostican un cáncer de mama, y en esta semana estaremos desarrollando las diversas opciones de tratamiento de las que disponemos. Como ya hemos comentado en diversas ocasiones, el cáncer de mama hoy en día no se debe considerar como una única entidad que se debe tratar de la misma forma; además, con el desarrollo de las nuevas tecnologías (plataformas genéticas p.e.) nos permitirán en un momento dado decidir si debemos usar o no ciertas terapéuticas.

Las opciones de tratamiento que desarrollaremos no significa que obligatoriamente se realicen en este orden

Quimioterapia:

Tratamiento que se administra con drogas generalmente por vía parenteral (endovenosa). Existen de diferentes mecanismos de acción, pero todas están desarrolladas para provocar la muerte de aquellas células que tienen una alta actividad de multiplicación (mitosis). Esto es lo que explica la mayoría de los efectos colaterales de estas drogas, tales como la alopecia (caída del cabello), fragilidad de uñas, etc.

Este tratamiento se puede realizar tanto previo como posterior a la cirugía; cuando es posterior al tratamiento quirúrgico se llama adyuvante, y si es previa a la cirugía se denomina quimioterapia neoadyuvante; ésta en un principio se usó para disminuir el volumen (tamaño) del tumor para bien poder hacer que una enfermedad fuese operable (cuando al diagnóstico era irresecable) o bien para tratar de realizar cirugías de menor envergadura como por ej. pasar de una cirugía radical a una cirugía conservadora siempre y cuando hubiera respuesta del tumor a estas drogas. En caso de usar este esquema de tratamiento neoadyuvante debemos cumplir en la medida de lo posible todo el tratamiento completo antes del próximo paso.

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Cortesía del Instituto Venezolano de Mastología (@ivmastologia)

Hoy en día, de acuerdo con los oncólogos médicos que son quienes se encargan de planificar estos tratamientos, la paciente que sepamos que va a recibir quimioterapia preferiblemente deba recibirla antes y no después de la cirugía, ya que entre otras ventajas que disponemos es evaluar la respuesta de las células malignas ante los tratamientos, que si la aplicamos posterior a la cirugía no podemos conocer su quimiosensibilidad.

Disponemos de muchas drogas en el arsenal, unas se usan solas, otras de forma combinada y en diversos ciclos de administración.

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Área de Quimioterapia del IVM

Cirugía:

La cirugía del cáncer de mama la podemos clasificar de acuerdo a su extensión.

Conservadora o Preservadora: Es aquella cirugía donde resecamos la zona de la mama que contiene a la enfermedad, siempre teniendo en cuenta que debemos extirparla con márgenes libres y adecuados, esto significa que desde el borde de extirpación al borde tumoral debe existir una distancia mínima de tejido sano; esta distancia varía entre las diferentes escuelas pero se considera aceptable hoy en día para la mayoría por encima de los 5mm. Para realizar una cirugía conservadora y que haya un buen resultado estético debemos considerar inicialmente tanto el volumen de la mama como el volumen del área a extirpar. Una vez considerado este tema evaluamos igualmente el cuadrante (zona dentro de la mama donde se encuentre). En aquellos casos donde el tumor se encuentre detrás de la areola consideramos igualmente el margen igual que con los bordes.

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Cortesía del Instituto Venezolano de Mastología (@ivmastologia)

Mastectomía: Consiste en la extirpación del volumen completo de la mama. Con la evolución de las diferentes técnicas de cirugía oncoplástica, es decir, técnicas de cirugía plástica y reconstructiva aplicada a la oncología, esta cirugía prácticamente se hace con reconstrucción inmediata o diferida, tema que tocaremos más adelante. La mastectomía puede ser total, o conservando piel, o piel más complejo areola pezón.

La reconstrucción puede ser inmediata o diferida, es decir en el mismo momento de la mastectomía o tiempo después. Se puede emplear implantes mamarios o tejido del propio cuerpo de la paciente mediante uso de colgajos, siendo los más comunes los rectos abdominales (TRAM) o del Dorsal Ancho. En ocasiones usamos combinaciones de ambas técnicas (implantes más colgajos del mismo cuerpo).

Capítulo aparte merece la disección axilar, extracción de los ganglios linfáticos de la axila del lado comprometido por el carcinoma; es un procedimiento quirúrgico necesario y que se realiza en el mismo tiempo de la cirugía en la mayoría de los casos y permite estatificar la enfermedad para la toma de decisiones de tratamiento (como pudimos leer en un artículo pasado cuando escribimos acerca del TNM).

La disección axilar se puede realizar de forma clásica (resecar los ganglios de los diferentes niveles) o a través del ganglio centinela, técnica que consiste en localizar y extirpar el primer ganglio que drena la mama, si este ganglio es negativo para malignidad no se continua la disección; si el ganglio es positivo se completaría la disección, pese a que en los últimos meses se han estado publicando experiencias y hay trabajos en curso tanto fuera como dentro del país donde NO se diseca el resto de la axila con un ganglio centinela positivo; tendremos que esperar el progreso de estos trabajos.

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Cortesía del Instituto Venezolano de Mastología (@ivmastologia)

Nota: Para no herir la susceptibilidad de algunos lectores hemos omitido el hecho de publicar imágenes de pacientes reales bien durante la cirugía como de los resultados, tanto de cirugías conservadoras como sobre todo de mastectomías

Radioterapia:

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Planificación de tratamiento de radioterapia

Es un tratamiento loco-regional, que consiste en la emisión de diferentes radiaciones sobre la mama y la axila, haciendo énfasis en el área donde se encontraba originalmente el tumor.

La Radioterapia siempre se debe aplicar cuando hagamos cirugía preservadora, y en algunos casos donde se practique mastectomía de acuerdo al criterio del equipo médico y siempre individualizando a cada paciente.
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Unidad de Radioterapia Hospital Clinic de Barcelona, con la Dra Blanca Farrús

 

Manipulación hormonal: Drogas que permiten en aquellos casos que el tumor sea receptores hormonales positivos bloquear dichos estímulos, bien a nivel de la pared celular o bien en el interior de esas células.

Tratamiento Diana: Moléculas diseñadas para atacar directamente ciertas células que poseen una característica determinada. Son tratamientos mucho más nuevos, específicos para ciertas células y cuyos efectos colaterales son generalmente más discretos.

Como siempre destaco, esta es una información para el público en general, que no debería sustituir el criterio del mastólogo y/o oncólogo tratante; igualmente tratamos de minimizar el lenguaje técnico que en ocasiones pudiera llegar a confundir, lejos de aclarar que es el objetivo de este blog.

®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

Me acaban de diagnosticar con Cáncer de Mama, y ¿ahora qué?

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Esta es una pregunta frecuente que oímos a diario quienes nos dedicamos a la mastología, hay quienes tan pronto damos el diagnóstico ya pasan por su cabeza de forma inmediata toda una serie de tratamientos y cirugías, pero en esta era de medicina (y mastología) personalizada, hay que planificar qué le corresponde a cada quien.

Es por esto que cuando tenemos el diagnóstico ya hay quienes dicen «operamos la semana que viene» o «mañana comienzas tratamiento»; pues no es así, antes de decidir un tratamiento médico o quirúrgico tenemos que saber dónde estamos situados, y de esto hablaré en las próximas líneas.

Es importante tomar en cuenta que las imágenes mamarias no dan diagnóstico de cáncer, dan la sugerencia que debemos realizar la biopsia que preferiblemente debe ser  realizada a través de una punción guiada por la imagen que mejor vea la lesión utilizando una aguja gruesa (BAG), ya que si es practicada con una aguja fina estamos en presencia de una citología, con la cual no podremos realizar algunas de las pruebas que mencionaremos más adelante.

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Reporte de BAG

Tener un diagnóstico es el primer paso, el segundo es conocer cuál es nuestro estadio, ya que ésta es la forma de poder planificar; existen diversas clasificaciones o formas de conocer cómo estamos, y realmente no usamos una sola, sino más bien combinamos algunas de ellas.

 

Clasificación según TNM: TNM es el acrónimo de Tumor, Node (que viene a significar ganglio en español) y Metástasis:

T: tamaño del nódulo (menor a 20mm, entre 20 y 50mm, mayor a 50mm o que compromete piel, músculo pectoral o ambos).

N: Existencia de ganglios que tengan la enfermedad o no, y su nivel de compromiso.

M: Identificar si existe enfermedad fuera de la mama y de los ganglios.

Ahora bien, para poder saber esto nos tenemos que sentar a realizar una serie de exámenes; el T y N los podemos establecer de forma clínica con la mamografía, ecografía mamaria, y en ocasiones con otros exámenes como una resonancia magnética o en centros donde haya disponibilidad e indicación un Mamopet (mamografía por emisión de positrones).

Para la M son exámenes que se realizan ya fuera de la mama, y normalmente incluye perfiles de laboratorio que nos indican el funcionamiento y la alteración o no de órganos tales como hígado, páncreas, riñones, además de marcadores tumorales y algunas enzimas. Estudiamos el tórax y abdomen, y dependiendo de los recursos y el centro donde nos encontremos bien sea con una Radiografía de Tórax, ecografía abdómino pélvica o en su defecto con una tomografía tóraco-abdominal; en algunos centros igualmente se pide una gammagrafía ósea para conocer cómo se encuentra el esqueleto.

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Clasificación TNM

Ya una vez identificado el TNM se traduce en un estadio clínico que va de I a IV. A mayor estadio mayor la posibilidad de iniciar con tratamiento médico, pero cuidado, que tenemos que valorar otras características.

Clasificación por InmunoHistoQuímica (IHQ):

La inmunohistoquímica es una prueba que se hace con una muestra del tumor preferiblemente de la biopsia de la aguja gruesa y que nos permite evaluar fundamentalmente 5 marcadores (aunque depende del centro y del país pueden evaluarse otros más); principalmente valoramos receptores hormonales (estrógenos y progesterona), Her2Neu (es un protooncogen que expresa un receptor de la membrana celular de un factor de crecimiento)  y dos moléculas que se encuentran en el núcleo de las células como son el Ki67 y el P53.

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Modelo de reporte por Inmunohistoquímica

 

Ahora bien, ¿para qué nos sirve esta información de la IHQ? De acuerdo a sus resultados nos podemos decantar para dar tratamiento con manipulación hormonal (bloqueo) en caso que los receptores sean positivos, o con anticuerpos y/o quimioterapia de acuerdo al resto de las pruebas; es por esto que hoy en día podemos recomendar iniciar con quimioterapia así el TNM sea bajo, conducta que hace unos años quizás no haríamos.

Clasificación por perfiles Genómicos:

Se trata de estudiar a los genes del tumor, y no debemos confundir con los genes de riesgo para cáncer de mama familiar que escribimos en un artículo anterior que son cosas completamente diferentes. Existen diversas pruebas de perfiles genómicos para evaluar tumores, y cada una examina genes diferentes; la utilidad en general que tenemos con ellas es que además de ayudarnos a tomar decisiones acerca de cumplir o no ciertos tratamientos es que nos ayudan a predecir la respuesta a los mismos. ¿Su desventaja? los costos, son pruebas costosas que en muchos casos no son cubiertas por los sistemas de seguros públicos ni privados en muchos países.

Ya una vez cumplidos estas clasificaciones, o al menos la TNM más la IHQ o Genómica, podemos entonces sentarnos a desarrollar cual será el esquema de tratamiento médico y/o quirúrgico de forma personalizada para cada quien, y eso será tema de otra publicación.

Como siempre destaco, esta es una información para el público en general, que no debería sustituir el criterio del mastólogo y/o oncólogo tratante; igualmente tratamos de minimizar el lenguaje técnico que en ocasiones pudiera llegar a confundir, lejos de aclarar que es el objetivo de este blog.

®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

Cáncer de mama y deporte, a propósito de las Olimpíadas

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app-rio-2016-1Desde hace unos días estamos viviendo la emoción de las Olimpíadas, y me comentaba un allegado «oye, siempre he visto una cantidad enorme de personas famosas, actrices, cantantes, políticas, etc que salen en los medios que tienen o han tenido cáncer de mama, pero realmente he visto muy pocas atletas, ¿por qué será esto?».

Novlene Williams Mills.pngDebemos comenzar diciendo que las atletas también pueden tener esta enfermedad, de hecho el 11 de agosto pero de 2012, Novlene Williams Mills, un atleta jamaiquina gana en el relevo 4×400 la medalla de bronce y tres días después le estaban sometiendo a una mastectomía bilateral por un cáncer de mama diagnosticado poco antes del inicio de los juegos.

Sin embargo, a la verdad decir, la cantidad de deportistas con este diagnóstico es evidentemente mucho más bajo que en los diferentes ámbitos que mencionamos en el primer párrafo, pero…. ¿hay alguna razón? bien es sabido que el ejercicio físico disminuye el riesgo para tener, y en las próximas líneas repasaremos algo de evidencia.

Como habíamos comentado en una publicación anterior, desde el año 1985 se conoce que las mujeres que practican ejercicios aeróbicos tienen menor riesgo de sufrir cáncer de mama (entre otros). Esto ocurre a través de diferentes mecanismos los cuales no todos están bien dilucidados pero vamos cada vez conociéndolos un poco más y progresivamente y los iremos comentando a lo largo del artículo; uno de los mecanismos explica que aumentamos el consumo de azúcar de forma que tenemos menores niveles de glicemia, a la vez que limitamos entonces los valores de insulina que funciona como un factor de crecimiento.nejm

En 1997 en el NEJM se publica un trabajo de investigación original muy esclarecedor evaluando el impacto del ejercicio físico específicamente en cáncer de mama, explicando su reducción de riesgo en base a que el ejercicio vigoroso puede interrumpir los pulsos de ciertas hormonas de manera que disminuye la exposición a estrógenos y progesterona e inhibiendo carcinogénesis.

jamaComo la ciencia avanza hace menos de 1 año en la revista JAMA Oncology evalúan cuánto sería la actividad física en minutos a la semana suficientes para disminuir el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia abdominal como formas de medir la cantidad de tejido graso, ya que esta se ha relacionado con un tipo de cáncer de mama muy específico (que expresa receptores hormonales). Esto es debido porque el tejido adiposo (grasa) actúa como un órgano endocrino e inmunológico, siendo fuente de sustancias (citoquinas inflamatorias, estrógenos en postmenopausia) que estimulan el crecimiento y la multiplicación celular.

Ya para concluir las líneas del día de hoy, sabemos entonces de esta forma que practicando ejercicio aeróbico unos 150 a 300 minutos (2 1/2 a 5 horas) a la semana se reduce el riesgo de cáncer de mama, y si la persona presenta sobrepeso el beneficio añadido del ejercicio es mayor; cabe destacar que si la persona presenta sobrepeso u obesidad se deben añadir otras medidas tales como dietéticas o médicas al ejercicio.

No necesitamos convertirnos en atletas de alta competencia, solo en tener el ejercicio como parte de nuestra rutina diaria.

®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

Tips de calidad de vida y prevención contra el cáncer de mama

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1.- Ejercicio físico.

Desde el año 1985 se conoce que las mujeres que practican ejercicios aeróbicos tienen menor riesgo de sufrir cáncer de mama (entre otros). Esto ocurre a través de diferentes mecanismos los cuales no todos están bien dilucidados; lo que sí sabemos que lo recomendable es 4 a 7 horas de ejercicio moderado a vigoroso semanal.

Friedenreich. Can living a less sedentary life decrease breast cancer risk in women? Women’s Health (2012) 8(1), 5–7

2.- No fumar.

Diversos estudios, como el publicado en 2010 en la Novena conferencia internacional anual de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer demuestran que las mujeres fumadoras con cáncer de mama tienen 39% más riesgo de fallecer que las no fumadoras, e incrementa el riesgo de sufrir esta enfermedad. Esto se debe a los cambios en el ADN del fumador. Hay trabajos en este momento que explicarían el riesgo igualmente de los fumadores pasivos.

Terry, Thuin et Rohan Does tobacco smoke cause breast cancer? Women’s Health (2011) 7(4), 405–408

3.- Control de Peso.

Existe una relación entre el índice de masa corporal (IMC, kgrs/mts2 y cuyo valor normal llega a 25) y el riesgo de cáncer de mama en mujeres POSTmenopáusicas. Esto es debido la gran cantidad de estrógeno que circula en la sangre debido al metabolismo de la propia grasa. Además dificulta el diagnóstico ya que puede aumentar la densidad de la mamografía y no permitir visualizar lesiones que de otra forma si se verían.

Pettersson, Tamimi Breast fat and breast cancer Breast Cancer Res Treat (2012) 135:321–323

4.- Dieta.

Una dieta rica en vegetales verdes, tomates protege frente al cáncer de mama según lo demostrado a finales de 2011 por el Estudio de Nutrición y Cáncer del grupo Europeo de Investigación (EPIC por sus siglas en inglés) y es debido a la alta concentración de sustancias antioxidantes como Alfa y Beta caro, Vitamina A y C.

Masala. Fruit and vegetables consumption and breast cancer risk: the EPIC Italy study Breast Cancer Res Treat DOI 10.1007/s10549-011-1939-7

5.- Moderar el consumo de Alcohol.

El Alcohol es el elemento de la dieta que con quien la asociación al cáncer de mama es más consistente y sus mecanismos de acción más claros. Puede incrementar el riesgo hasta un 9% por cada 10grs de alcohol ingerido, y esta asociación es más fuerte cuando el consumo comienza en la adolescencia

Romieu I. Dieta y cáncer de mama. Salud Publica Mex 2011;53:430-439.

®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF