¿Qué es la pesquisa?

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Y porqué es importante no omitirla, incluso en tiempos de pandemia.

La palabra pesquisa según la RAE es la información o indagación que se hace de algo para averiguar la realidad de ellos o sus circunstancias, y puestos en el plano de la medicina sería el descubrir alguna patología antes de dar síntomas, que traducido en otras palabras, en fases iniciales; la labor de hacer pesquisa (en algunos países se le dice cribaje) se conoce como pesquisar o cribar (realizar cribado), ya que consiste en buscar dentro de la población en general la enfermedad asintomática. Antes de hablar de cómo hacemos pesquisa, y su justificación, cabe decir que hay dos tipos de pesquisa, la oportunística y la poblacional; ¿cuál es la diferencia?

Pesquisa poblacional, es aquella que se realiza según una planificación por parte del Estado, practicándose estudios a un determinado sector de la población en un lapso de tiempo definido; es la que se realiza en la mayoría de los países europeos por ejemplo.

Pesquisa oportunística es la que realizamos con la mujer que acude a consulta por su propio interés a la consulta queriendo ella realizarse los estudios; ésta es la pesquisa que se realiza en Venezuela ya que cómo nos hemos dado cuenta, el estado no las provee.

El método ideal para realizar la pesquisa (bien sea oportunística o poblacional) es la mamografía, y cómo hemos ya dicho en artículos anteriores, es por ser el único método que ha demostrado tener un impacto en la disminución de la mortalidad por el diagnóstico precoz

¿Cómo es que sabemos esto? pues desde la década de 1960 se ha visto que al diagnosticar en grupos de población casos de cáncer de mama diagnosticados gracias a los hallazgos de mamografía sin tener síntomas, a los 5 años ya se empezaban a observar una disminución, primero de casos avanzados, y segundo de la mortalidad; este estudio se desarrolló a partir del año 1963 y se llamó HIP (Health Insurance Program, una empresa de seguros de Nueva York). En este estudio evaluaron 31.000 mujeres entre 40 y 64 años. ya los 10 años la reducción de mortalidad del grupo que se hacía mamografía rutinaria de pesquisa fue un 30% menor al grupo que no se realizó pesquisa mamográfica.

¿Por qué la pesquisa la hacemos con Mamografía?

Esta es una pregunta que nos hacen con mucha frecuencia, y la respuesta tiene varias partes:

  1. Nos permite detectar signos de sospecha como son las microcalcificaciones que no se detectan tan fácilmente con otros métodos de imagen mamaria. Además las microcalcificaciones pueden reflejar lesiones malignas que no se palpan, incluso siendo de gran tamaño.
  2. Es un examen que es reproducible, la imagen es estática y permite que diferentes observadores la puedan analizar e interpretar bien sea al mismo tiempo o de forma asincrónica; mientras tanto la ecografía mamaria es muy operador dependiente y eso dificulta la evaluación multiobservador de la imagen.
  3. Con las nuevas tecnologías de mamografía, como la Tomosíntesis «mamografía 3D», la tasa de detección de lesiones es mucho mayor, ya que logra identificar lesiones milimétricas.
Mamografía Digital 3D C-View evidenciando pequeña zona de microcalcificaciones sospechosas.
Cortesía
Instituto Venezolano de Mastología

¿Todas las lesiones que se detectan son malignas?

Esta es una buena pregunta y la respuesta es NO, las imágenes mamarias detectan lesiones sospechosas, pero ellas como tal no ponen el nombre del diagnóstico, este se hará con pruebas adicionales que tienen como fin tener una biopsia (y que puedes leer haciendo clic AQUÍ).

En este orden podemos preguntarnos también, ¿se pueden identificar lesiones que sean sospechosas y que en realidad sean benignas?

Sí, puede pasar; con el advenimiento de nuevas y mejores técnicas como la ya nombrada tomosíntesis, su gran ventaja frente a la mamografía 2D tradicional es que además de detectar hasta un 40% más lesiones sospechosas, disminuye un 20% la realización de biopsias innecesarias, esto es, una lesión que en mamografía 2D se consideraba sospechosa al realizar el 3D en realidad se evidencia que no lo es. Si quieres leer más acerca de este tema, puedes hacer clic aquí

(c) DenseBreast-info.org, Courtesy of Drs. Wendie and Jeremy Berg

¿Cómo se hace la pesquisa?

Comenzando el artículo ya escribíamos que hay dos tipos de pesquisa, la poblacional la organiza el estado o región de acuerdo a la zona del mundo donde vivamos, y siguiendo parámetros médicos y modificados por otras variables como presupuesto, planifican citar a la población femenina que estén en un rango de edad determinado y con una periodicidad (frecuencia) determinada.

La pesquisa que realizamos en Venezuela es oportunística, es decir, que la mujer acude voluntariamente a realizar el estudio; en este orden de ideas, la Sociedad Venezolana de Mastología publicó en el año 2017 el último consenso de pesquisa del cual tuve el honor de ser uno de sus autores.

Revista Venezolana de Oncología.
Consenso de detección temprana de cáncer de mama.

Este consenso sentó unas pautas, y podemos extraer algunas de las conclusiones que interesan para esta publicación, y son:

  1. Debe realizarse con equipos Digitales, y de preferencia Tomosíntesis.
  2. Debe ser realizada en unidades con personal preparado y experto.
  3. Debe ser con peridiocidad ANUAL.
  4. Con respecto a la edad de inicio (en poblaciones de riesgo promedio):
    • Comenzar a los 40 años.
    • Entre 35 y 40 años de acuerdo al análisis de riesgo que se realiza en consulta entre paciente y especialista.
  5. No existe un acuerdo generalizado en cuanto a la fecha de finalización de la pesquisa, somos de la opinión que mientras la mujer esté sana y con buena calidad y expectativa de vida se la debe realizar.

Ya cuando tenemos mujeres con alto riesgo, bien individual o familiar seguimos estrategias que ya son más individualizadas y si quieres leer más de este tema te invito a leer estos dos artículos.

¿Por qué es anual?

Ha sido el período de tiempo donde hemos visto que podemos detectar la mayor cantidad de lesiones de intervalo (las que aparecen entre dos estudios) sin que el estadio al momento del diagnóstico sea avanzado. Si se realiza cada dos años (aun a sabiendas que es el protocolo de pesquisa poblacional en algunos países) dejamos mucho tiempo para que una lesión pueda crecer, y en algunas ocasiones incluso que sea palpable; al otro extremo tampoco se justifica el realizarlas de rutina cada 6 meses, solamente cuando queremos evaluar ciertas lesiones en un seguimiento a corto plazo.

Espero que este artículo te haya ayudado a entender la importancia de la pesquisa, y la razón de realizarla de forma periódica.

Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

®2022 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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Octubre Rosa 2021

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Desde hace varios años cada vez que comienza octubre, una vorágine de publicaciones y mensajes acerca de la historia del lazo rosado vienen a nosotros, acompañado de la recomendaciones del autoexamen mamario.

Sin embargo hoy yo no quiero seguir esta misma tónica y más bien voy a dar un mensaje un poquito diferente; ya sabemos que el cáncer de mama es una enfermedad para la cual NO existe una vacuna, es decir alguna sustancia que nos la pongamos y lo podamos evitar completamente, pero sí sabemos que además de los factores de riesgo que pueden aumentar o disminuir la aparición de esta enfermedad y que hablaremos en otro momento, la mejor estrategia que tenemos es el diagnóstico precoz y oportuno (esto se conoce como prevención secundaria).

Pero ¿cómo hacemos un diagnóstico precoz? Hemos oído y leído hasta la saciedad realizarse el autoexamen, pero, si nos tocamos algo en el autoexamen significa que ya la lesión es palpable (y en promedio debería medir más de 20mm); nosotros queremos diagnosticar precisamente antes que la lesión se toque, pero ¿por qué? Porque las lesiones no palpables generalmente corresponden a un estadio precoz, y sabemos que los estadios precoces con lesiones que miden menos de 10 mm si son tratadas correctamente, la sobrevida libre de enfermedad a cinco años es cerca del 98 %.

¿Y cómo hacemos entonces un diagnóstico precoz?

Se ha demostrado que el único método para poder realizarlo es a través de la mamografía, porque es el examen que puede evidenciar lesiones milimétricas, pero ojo, la mamografía para poder ver estas lesiones tan pequeñas debe cumplir algunas condiciones:

  • El equipo tiene que ser de una extraordinaria calidad, digital o de preferencia tomosíntesis (también conocida como mamografía 3D); aquí es bueno aclarar que no es lo mismo una mamografía digitalizada que una digital; la mamografía digitalizada son equipos antiguos donde solamente cambien el procesamiento de la imagen de un revelado como se hacía antiguamente a poderlo pasar en una computadora, así se vea la imagen en una pantalla no tiene la resolución de una mamografía digital. Demás está decir que estos equipos tienen que tener un mantenimiento periódico e intenso, para evitar errores a la hora de captar la imagen.
  • Mamógrafo Selenia Dimensions 3D, IVM
    Con personal técnico y médico, Imágenes IVM

  • Personal técnico: los técnicos de mamografía son aquellas personas que realizan el estudio y tienen que tener una preparación y entrenamiento exhaustivos, ya que de ellos depende que la mama quede, no solo correctamente posicionada, sino además usar las técnicas de compresión, magnificación y energía adecuadas para obtener una imagen de extraordinaria calidad, así como conocer y realizar las proyecciones adicionales que se necesiten sin escatimar esfuerzos, tal como la maniobras de Eklund que se realiza en las mujeres con implantes mamarios.
  • Médicos imagenólogos: también conocido como médicos radiólogos, son los especialistas en interpretar las imágenes que nos dan los equipos; en el caso de la imagen mamaria tienen que tener además un entrenamiento exhaustivo en Mastología, ya que la imagen mamaria dista mucho de ser una imagen fácil, sobre todo cuando estamos en la búsqueda de estas lesiones milimétricas. Son parte fundamental del equipo de trabajo en las Unidades de Patología Mamaria, y deben ser quienes realicen la ecografía mamaria cuando esté indicada, siendo lo ideal que el mismo grupo de trabajo que realiza la mamografía haga el estudio ecográfico para que se complemente entre ellos y tener una conclusión diagnóstica integrada.
  • Parte del equipo de médicos imagenólogos.
    Instituto Venezolano de Mastología

    El lema ya no debe ser tócate para que no te toque,

    el lema debe ser «hazte la mamografía cuando te toque».

    Humberto López-Fernández octubre 2019

    En próximas entregas estaremos conversando acerca de las Unidades de Patologia Mamaria y su importancia en el manejo, no solo del cáncer de mama, sino del resto de enfermedades que pueden suceder en este órgano.

    Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

    ®2022 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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    La historia de la mamografía

    Hemos hablado mucho acerca de la mamografía y su gran utilidad para el diagnóstico precoz del cáncer de mama, pero ¿qué es la mamografía? y ¿cómo nace este método de imagen?

    Los rayos X, que son los rayos con los cuales se realiza este estudio, fueron descubiertos por Wilhelm Conrad Röntgen (izq), ingeniero y físico alemán, en el año 1895 y hecho famoso por tomar la primera placa radiológica de la mano de su esposa (der).

     

    Pocos años después (1913) el Dr. Albert Salomon (cirujano alemán) realiza radiografías convencionales en más de tres mil tumores de mama (piezas de cirugía) para identificar qué cambios ocasionaban en el tejido y que se pudieran identificar por este método, hallando de esa manera características que posteriormente se conocerían mejor tales como las microcalcificaciones, el tipo de bordes y ya diferenciaba que había diferentes tipos de tumores de mama.

    Entre 1920 y 1950 hay diferentes autores que describen técnicas como el aerograma o neumomastia (Dr. Baraldi -Argentina en1933- quien inyectaba aire en los tejidos peri y retroglandulares de la mama) para identificar entre otras cosas la relación de los tumores con los planos adyacentes, o el Frederick Hicken quien fue el primero en inyectar medio de contraste a través de los ductos mamarios (conductos galactóforos) para demostrar si los mismos estaban comprometidos por los tumores; sin embargo, no es sino hasta 1949 que el médico uruguayo Raul Leborgne propone la compresión de la mama para una mejor identificación e identifica las microcalcificaciones que se visualizan en ciertos cáncer de mama, dando así inicio a una nueva era del diagnóstico por imágenes.

    Ya en la década de los 60, el Dr. Charles M. Gross (Francia) y de quien hablamos en su oportunidad (haz click aquí) desarrolló el Senographe, el 1er. equipo de mamografía dedicado exclusivamente a tal fin, que permitió usar menor energía mejorando el contraste de los diversos elementos que forman la glándula mamaria, además de la labor educativa que realizó. Esto hizo un avance significativo en la detección del cáncer de mama que empezó a diagnosticarse en fases más precoces y ya no en estadios avanzados.

     

    En la misma década de los 60 se publica el 1er. trabajo (HIP) en Estados Unidos de América elaborado para medir la efectividad de la pesquisa mamográfica en términos de reducción de la mortalidad por cáncer de mama y transcurre hasta 1999 que se aprueba el 1er mamógrafo digital. Desde esa ápoca las diferentes casas comerciales realizaron grandes mejoras en los equipos, la adquisición de las imágenes y sobre todo en su procesamiento, ya que al ser digital, permite la manipulación de la misma, desde hacer ampliaciones como modificar aspectos técnicos (negativizarlas por ejemplo).

    (c) DenseBreast-info.org, Courtesy of Drs. Wendie and Jeremy Berg

    Comenzando la 2da década de este siglo 21 se aprueba otra de las grandes evoluciones en mamografía, como es la tomosíntesis o mamografía 3D; uno de sus mayores exponentes ha sido el Dr. Daniel Kopans que este artículo en inglés (haz click aquí para verlo) explica de forma amplia su lógica.

    Para hacerlo fácil de entender, se trata de tomar proyecciones del grosor de 1 milímetro a todo el volumen de la mama, con diferentes ángulos, de forma que el programa (software) del equipo logre reconstruirla ¿cuáles son sus ventajas? al realizar estos cortes se disminuye la posibilidad que lesiones pasen inadvertidas por superposición de tejido de forma tal que mejora hasta un 40% la detección de dichas lesiones, y en otros casos, disminuir las biopsias innecesarias ya que hay lesiones que se ven en la mamografía 2D que en realidad es superposición de tejido.

    Te invito a ver este video acerca de la tomosíntesis

    Como podemos ver, no han transcurrido tantos años desde el descubrimiento de los rayos X en comparación a otras áreas del conocimiento, pero han sido muy intensos por el alto desarrollo tecnológico de esta era que nos ha tocado vivir, queriendo destacar que de todos los métodos de imagen que existen sobre la mama, la mamografía es el único que ha demostrado a través de la pesquisa la detección precoz de cáncer de mama traduciéndose a una disminución de la mortalidad y a tratamientos cada vez menos agresivos y/o mutilantes.

    NOTA: Como siempre destaco, esta es una información de tipo general y a modo de orientación que no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión del médico tratante.

    Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

    ®2017 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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    Protección tiroidea durante la mamografía

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    Desde hace ya varios años y de forma cíclica viene rodando a través del correo electrónico y posteriormente por redes sociales la necesidad del uso del protector tiroideo para la paciente en el momento de realizarse la mamografía ya que, según este mensaje, el estudio por su radiación aumentaría el riesgo de cáncer de tiroides; esta noticia además fue enfatizada sin ningún tipo de evidencia científica en un Show de TV emitido por un famoso y mediático médico confundiendo todavía más al público y generando la repulsa de diversas sociedades científicas

    Nada más alejado de la verdad, y en las próximas líneas explicaremos las razones:

    La cantidad de radiación que emite cada mamografía es tan pequeña que según Kopans (uno de los autores más reconocidos en la imagen mamaria) se debería realizar cerca de 450 mamografías a lo largo de la vida para que su radiación acumulada estuviese cerca de los niveles de riesgo.
    Con cada vez más y mejores técnicas de mamografía la radiación con cada nuevo equipo que existe en el mercado tiende a ser menor; en la misma idea la mamografía no da radiación dispersa, eso quiere decir que la radiación va del punto A (emisor) al B (detector) de forma directa y «no se va para los lados» (como si fuese un spray).
    En los servicios de Radiología, los Técnicos y Médicos Radiólogos usan dichos protectores parmamografia protector tiroides.jpga su propia protección en aquellos casos de intervencionismo de larga duración o cuando trabajan con numerosos pacientes y múltiples estudios a lo largo de una jornada, y en los centros de imágenes mamarias estos mismos técnicos no los usan.
    Es más, el uso de estos protectores tiroideos pueden incluso alterar el resultado de la mamografía, ya que impediría el adecuado posicionamiento de la mujer en el equipo, tal como podemos ver en esta imagen tomada de la página web de técnicos radiológos.

     

    mamogramasIgualmente por el uso de estos protectores podemos alterar el resultado de la mamografía por la distorsión que pudiera ocasionar el plomo del mismo (imagen tomada de Radioblog)

     

     

     

    En la revista de la American Journal of Roentgenology (Marzo 2012) se publicó un artículo acerca de este tópico y su conclusión fue fulminante:ajr.2012.198.issue-3.cover

    «el protector tiroideo durante la mamografía es innecesario y puede incrementar los rellamados para nuevas proyecciones en lugar de ofrecer protección tiroidea».
    Ha sido tal la masificación de estos mensajes, que diversos entes tales como la Sociedad Española de Protección Radiológica emitieron comunicado disponible en su web respaldando esta posición; en el caso Venezuela ya en el 2012 a través de Funcamama y siendo en ese momento mi persona el director de consulta también emitimos un comunicado al respecto junto a la Dra. Josefina Lamas, coordinadora de imágenes de dicha organización y Jefe del departamento de Imágenes del Instituto Venezolano de Mastología.
    Para concluir estas líneas, le recomendamos entonces que se asesore convenientemente y no se deje llevar por lo primero que le llegue por las redes sociales.
    ®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF