Fotografía en medicina

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Hoy publicamos una entrevista que le hice a mi buen amigo y compañero de muchos años en quirófano Ricardo López Pérez, quien además de ser cirujano oncólogo, es un amante de la fotografía y excelente fotógrafo, con una agudeza visual para conseguir esos ángulos y mirada crítica para la mejor perspectiva, siendo extraordinario su trabajo en blanco y negro.

El objetivo de la conversación de hoy se basa en la aparición de cada vez más cantidad de dispositivos fotográficos en la consulta, y a la proyección que hemos ido teniendo en las redes sociales, donde cada día más proliferan las imágenes, bien tomadas por los propios pacientes, y cada vez más, tomadas por los profesionales.

Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp (Rembrandt 1632) Imagen de WikiImages en Pixabay

HLF: ¿Para qué sirve la fotografía en medicina, sobre todo en Mastología?

RLP: Históricamente la fotografía ha sido entre otras cosas un medio de registro. Para la medicina la fotografía representa a mi manera de ver las cosas, una evolución, pues en un principio se aplicaban técnicas de dibujo para describir de alguna manera por ejemplo tanto la anatomía, como algunas patologías también. De manera que con el advenimiento de la fotografía de alguna manera se simplifica y tiende a hacerse más fehaciente las representaciones fotográficas, bajo la premisa de que estas son una representación fiel de la realidad. “cosa que en realidad no es así”.

HLF: ¿Qué cuidados debemos tener al momento de tomar una fotografía a pacientes? 

Ahora bien cuando se trata entonces de fotografiar a un paciente hay varios aspectos a considerar:

1.- Informar al paciente y solicitar su consentimiento.

2.- Evitar exponer el rostro a menos que el paciente esté de acuerdo o colocar quizás algún medio para ocultar partes del rostro que lo pueden identificar como los ojos o bien algún otro elemento único, como tatuajes o prendas que sean exclusivos y que identifiquen al paciente.

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3.- Es ideal que el ambiente donde se tome la fotografía tenga un fondo unicolor de manera de no incluir elementos de distracción para el observador.

(imagen Creada por freepikwww.freepik.es)

4.-Existen por supuesto una serie de aspectos técnicos a la hora de hacer una fotografía científica, donde pudieran incluirse: elementos de medición, que sirven para dar una aproximación a la realidad, iluminación especial, ya que no se trata de fotografía artística, ángulos de captura de la imagen, diferentes ópticas (lentes de cámaras) que se consideran ideales para diferentes tipos de fotografía y que merecen quizás todo un capítulo aparte para su explicación.

5.- Finalmente diría que hay que conocer dependiendo del caso los diferentes planos de la fotografía en función de aquello que se quiera registrar. Por Ej. Planos generales, planos medios, primeros planos y planos de detalle entre otros.

Planos fotográficos.
Imagen cortesía Dr. Ricardo López P.

HLF: Cuando fotografiamos un procedimiento médico ¿qué debemos cuidar?

Cuando se trata de procedimientos médicos, bien sea quirúrgicos o no quirúrgicos, la señalización y explicación del procedimiento paso a paso a mi juicio es mandatorio, pues eso de que una foto vale más que mil palabras no siempre es cierto y en medicina menos. De manera que acompañar la fotografía con elementos de señalización y una leyenda explicativa del procedimiento es una buena manera de registrar procedimientos.

HLF: Es ético hacer ediciones masivas a las imágenes médicas?

RLP: Imagino que con edición masiva te refieres a edición exagerada de una imagen; a eso debo responder que la fotografía desde siempre ha sido editada antes de ser expuesta a los ojos del observador. Sin embargo cuando de fotografía científica se trata se supone que esta debería ajustarse bastante a la realidad, pero la verdad es que en el mundo actual donde la mastología colinda con otras especialidades como la cirugía plástica y reconstructiva la utilización de herramientas de edición como el photoshop están a la orden del día, de manera que depende de la responsabilidad de cada quien el ser lo más cónsono posible con la realidad.

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HLF: Se puede hacer fotografía médica con las cámaras de los móviles?

RLP: Siempre se puede hacer casi todo tipo de fotografía con los dispositivos. Sin embargo hay que considerar que las cámaras de los dispositivos móviles casi siempre tiene un diafragma (apertura por donde pasa la luz) muy grande para poder resolver los problemas de luz, pero esto puede dependiendo de algo llamado distancia focal introducir elementos no deseables en la foto. Por otro lado casi siempre y de manera estándar la distancia focal de las cámaras de los teléfonos son muy cortas, lo que se traduce en una visión  amplia, conocida como gran angular, esto trae consigo deformaciones de la imagen, de allí la necesidad de conocer los que previamente se mencionó  como los diferentes planos de la imagen.

HLF: Cómo debemos guardar las imágenes obtenidas? 

RLP: De manera estándar los dispositivos móviles guardan las imágenes en formato jpg. Las cámaras fotográficas tienen una mayor gama de formatos donde los más grandes y pesados son los conocidos como RAW o NET, pero estos ameritan de un programa que permita visualizarlas, de manera que el .jpg sigue siendo el formato estándar.

Una vez descargada la imagen en nuestro computador y editada dependiendo del destino final para el cual será utilizada estas pueden ser almacenadas en TIF, RAW, NET, JPG o PDF. Este último mantiene una buena resolución y son de fácil manejo y transporte.


HLF: Para culminar, la Sociedad Venezolana de Cirugía Plástica y Reconstructiva tiene un Reglamento (agradezco a la Dra. Alejandra Navas -@dra.alejandranavasd en Instagram- por su facilitación) acerca del uso de imágenes médicas y redes sociales muy bien elaborado y completo, donde se destaca que las fotografías a ser publicadas por los profesionales de la salud deben ser lo menos impactantes posibles, respetando la privacidad de la persona y con la menor edición , de forma que respete la realidad.

Por otra parte, este mismo reglamento instruye de forma clara que las imágenes deben ser guardadas de forma encriptada en sus dispositivos, para dificultar que en caso de robo sean públicas, y no deben tener referencia a la identidad de la persona.

NOTA: Esta es una información general y a modo de orientación, no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión de su médico tratante.

Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

®2020 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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Papel del Mastólogo en la prevención de Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ)

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El artículo que publicamos hoy tenemos como invitado al Dr. Luis Blanco Domínguez, excelente cirujano y buen amigo, que además es un alto experto en seguridad hospitalaria y prevención de infecciones como ya leeremos.

Si hay alguna especialidad quirúrgica, que ha estado siempre en constante evolución, es la Mastología; es por esto que dicha especialidad amerita de una dedicación especial.
El perfil actual del Mastólogo, exige conocer y dominar aspectos médicos, pertenecientes a otras especialidades, como son: la Radiología, la Oncología, Anatomía Patológica, Nutrología, Medicina interna, etc., dando lugar así a la conformación de un equipo multidisciplinario para ofrecerle a nuestros pacientes la calidad de atención medica que se merecen.
Dentro de ese grupo de conocimientos multidisciplinarios, debemos incluir el Protocolo de Prevención de Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ), el cual debe formar parte del armamentario de trabajo en toda cirugía mastológica.
Aspectos más importantes del protocolo de prevención de ISQ:

  • 1) Detectar factores de riesgo.
  • 2) Conocer la Microbiota.
  • 3) Preparación de la piel del paciente.
  • 4) Profilaxis Anti Microbiana (PAM).
  • 5) Ambiente quirúrgico adecuado.
  • 6) Auditoría del instrumental quirúrgico.
  • 7) Seguimiento y control epidemiológico.

  • 1) Detectar factores de riesgo: Esto se logra en la consulta preoperatoria, realizando una excelente historia clínica, donde se tomarán en cuenta diferentes factores que pueden alterar el curso de la enfermedad, estas patologías son: Diabetes M, obesidad, desnutrición, hábito de fumar, consumo de drogas y/o alcohol, uso de esteroides, HIV, cáncer, infecciones recientes, hospitalización ó cirugias previas, y alérgia a antibióticos.
  • 2) Conocer la Microbiota: entendiéndose por microbiota la cantidad y calidad de bacterias existentes un una región anatómica determinada, en este caso la región mamaria.Se toma en cuenta la piel de cabeza y cuello, axila, tórax, glándula mamaria, espalda y abdomen, según sea el tipo de reconstrucción elegida para cada caso. Casi el 97 % de estos gérmenes serán cocos gram positivos (S. Aureus, S. Epidermidis, y Streptococcus sp), por lo que la PAM estará dirigida a combatir estos micro organismos.
  • 3) Preparación de la piel del paciente: Se recomienda hacerlo una hora antes de la cirugía, y no rasurar la piel con hojillas de afeitar, ya que se producen micro abrasiones, con solución de continuidad que favorece la ISQ. Es necesario hacer la tricotomía con máquina eléctrica que solo deja vellos de 1 mm de longitud.
    • Es recomendable también, hacer duchas previas con jabón de Clorhexidine al 4%, una hora antes de la cirugía, teniendo la precaución de no enjuagarlo, sino dejarlo secar en la piel por 10 a 20 minutos, para lograr el efecto deseado.
  • 4) Profilaxis Antimicrobiana (PAM): Teóricamente una herida limpia en una cirugía mamaria sencilla, no amerita PAM, pero en caso de estar indicada, hay que tomar en cuenta el trabajo de Classen, Evans y Pestonik, que en 1992, demostraron que la mayor efectividad posible, se lograba con la administración de profilaxis, entre 60 a 120 min antes de la incisión de la piel.
    • De acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Española de Cirujanos (SEC), y otras guías internacionales como el CDC (USA), y el European CDC, se recomienda la Cefazolina Sódica, como primera opción para la profilaxis, seguida de Amoxicilina con Ac. Clavulánico, y Cloxacilina, dejando como última opción la Vancomicina, que debe reservarse para los casos donde exista la posibilidad de una infección por S. Aureus resistente a la Meticilina (SARM), y también porque no hay evidencias que la Vancomicina haya sido más efectiva que el resto, en cuanto a prevención se refiere.
    • En cambio, las Cefalosporinas de primera generación, han demostrado menor toxocidad, y una relación coste-beneficio más favorable, especialmente en intervenciones quirúrgicas, en las cuales se coloquen prótesis, ó cirugías reconstructivas post tratamiento del cáncer mamario, y en general todas aquellas cirugías de más de 3 horas de duración. La PAM adecuada, puede llegar a reducir a la mitad el índice de ISQ en cirugía mamaria, que oscila entre el 2 – 2,5 %.
  • 5) Ambiente quirúrgico adecuado: Se refiere específicamente al sitio donde va a desarrollarse la intervención, (quirófanos), el cual debe contar con unas características arquitectónicas y de funcionalidad adecuadas para cumplir con las medidas de bioseguridad tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico.
    • EL aire acondicionado, debe ser filtrado con equipos de alta eficiencia, de flujo laminar, y sentido centrífugo, siguiendo el ordenamiento de áreas: blanca, gris y negra, según la cercanía al ambiente externo hospitalario.
    • Las características físicas ideales son:Temperatura: 17 a 19 °CHumedad relativa: 50 – 55 %Presión positiva: 10 % mayor a la del ambiente externo, para evitar el efecto «pistón» que produce contaminación cruzada.Además, deben realizarse ciclos de recambio de aire de 20 a 25 /hora con 4 – 5 de aire fresco.
    • La adecuada preparación del quirófano, contempla estrictas medidas de asepsia y antisepsia que no pueden ser vulneradas por ningún motivo, además es obligatorio aplicar los Criterios de Spaulding, para cada tipo de material:
      • a) Material crítico: Debe estar estéril (Autoclave, Peróxido de Hidrógeno, u Óxido de Etileno) Ya que es aquel que penetra en órganos, ó tejidos normalmente estériles, sistema vascular ó pulmonar, SNC, etc. 
      • b) Material semi critico: Son aquellos que están en contacto con mucosas, ó piel no intacta, y deben ser sometidos a desinfección de alto nivel, sólo con Orto-phtlaldehído al 0,55 %.
      • c) Material no crítico: Aquel que solo contacta la piel indemne en forma indirecta, y solo amerita desinfección de nivel intermedio, con hipoclorito de sodio, ó desinfectantes de nivel intermedio.
  • 6) Auditoría del instrumental quirúrgico: En teoría, el instrumental quirúrgico mastológico, no debería usarse para otro tipo de intervenciones, y así darle un poco más de seguridad a nuestros pacientes. Como cirujanos, debemos ser ejemplo para el equipo médico que nos rodea, en tal sentido, debemos usar la vestimenta apropiada que es de uso obligatorio al pasar de la zona negra a la gris, que sirve como barrera física, y consiste en: gorro, mascarilla, mono quirúrgico y cubre botas, llamado también equipo de protección personal (EPP).
    • Además, no debemos conformarnos con que nos digan que todo está bien, debemos por nuestros propios medios confirmar que las cajas de instrumental quirúrgico cumplan con el protocolo de esterilización, con los empaques, testigos (internos y externos), indicadores biológicos del proceso, y todos los detalles pertinentes.
    • En este párrafo, incluiré la calidad del la lencería a utilizar. Lo ideal es la descartable, de calidad con un peso de 60 gramos ó más por metro cuadrado, y en cantidad suficiente para cubrir adecuadamente y aislar bien el campo quirúrgico. Si es reusable,(tela de algodón), tiene que cumplir con los criterios de calidad, para poder cumplir los parámetros de control correspondiente para su esterilidad en Autoclave de Vapor (AV).
  • 7) Seguimiento y control epidemiológico: Las evaluaciones post operatorias, van a ser determinantes en la evolución de la paciente mastológica.Luego del alta, la próxima cita en consulta va a depender del tipo de cirugía realizada, si hubo alguna complicación, si se dejó algún tipo de drenaje, etc.
    • Aunque la incidencia de ISQ en cirugía mamaria es relativamente baja, debe sospecharse siempre. Cuando ocurre, debe dársele un trato especial, tomando muestras suficientemente representativas para cultivo y antibiograma, realizando drenajes amplios, con cambios de cura cada vez que sea necesario, y siempre dándole prioridad al aspecto salud antes que el aspecto estético. Es muy recomendable realizar interconsulta a infectología lo antes posible para evitar complicaciones severas, y no  fomentar la resistencia bacteriana. El control epidemiológico se lleva a cabo comparando y registrando la cantidad y calidad  de ISQ, lo cual es primordial para realizar un mapa de resistencia bacteriana, del servicio y de la institución de salud. En casos operados con cirugía plástica, deben tomarse las decisiones en conjunto, y siempre tomar en cuenta y respetar la opinión de la paciente.

Espero que el presente texto sirva de guía, como orientación en la toma de decisiones y en la selección de los ambientes quirúrgicos donde llevaremos a nuestros pacientes.

Dr Luis Alejandro Blanco Domínguez

Cirujano General y Laparoscópico

Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía y de Mastología

Miembro de FELAC

Miembro de ALACE

Miembro fundador de SIS LA 

Miembro del Consenso Venezolano de Infecciones Quirúrgicas (ConVenIQ)

Consenso de Higiene Hospitalaria de la Sociedad Venezolana de Infectología (SCI)

Vocal del Comité de Infecciones de la SVC

Maestría en Derecho Médico

Fellow del American College of Surgeons (ACS)

NOTA: Esta es una información general y a modo de orientación, no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión de su médico tratante.

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®2020 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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¿Cómo ha sido el desarrollo de la senología (mastología)? Conversación con el Dr. Miguel Prats Esteve

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Continuamos con la interesante conversación con el Dr Miguel Prats, donde la entrega pasada hablábamos acerca de la aparición de la Senología (o Mastología como se denomina en América), y esta semana veremos como ha sido el desarrollo de la senología.

HLF: Ud ha sido no solo testigo, sino actor principal en el desarrollo de la Senología, ¿qué barreras ha tenido que vencer para que la Senología haya llegado a tener reconocimiento?

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MPE: En los inicios (1970-80), a nivel docente, tuve la oposición de los propios profesores de Cirugía de la Universidad. Se consideraba la patología mamaria como de estudio fácil y falto de interés ante otras patologías más en auge en aquellos momentos como la Cirugía Digestiva. Sin duda ignoraban los Cursos de Strasbourg y la dedicación en Brasil y Argentina fundamentalmente.

Prácticamente sin ningún apoyo, pero basado en los Estatutos de la Universidad de Barcelona que preveían Cursos de postgrado para materias de interés no cubiertas en los estudios de Licenciatura, puse en marcha el primer facultat_de_medicina_ubCurso en 1989 con gran éxito, que sorprendió a mis superiores que seguían contrarios al proyecto, y esto me costó tener que dejar mi plaza asistencial en el Hospital Universitario. El éxito alcanzado con 27 años de labor docente ininterrumpida me ha dado la razón.

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upm-leridaA nivel asistencial, en los Hospitales, se iban formando Unidades de Mama, con el esfuerzo de los médicos convencidos de su necesidad, pero sin ningún reconocimiento oficial. En este momento no hay hospital que no se jacte de tener una Unidad de Mama, aunque a veces son mas virtuales que reales y sin médicos con especial dedicación y conocimientos reconocidos.

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Hoy día hay un protocolo de la Sociedad Española de Senología para la Acreditación de Unidades, previa superación de unos requisitos muy estrictos, para asegurar la calidad asistencial.sespm-unidades

Desde el punto de vista del reconocimiento legal como especialidad o como Área de Capacitación Específica (que sería la fórmula más adecuada en España) sigue existiendo la oposición de la Especialidades establecidas, auténticos “reinos de Taifas” que siguen pensando en la idea de propiedad de estas afecciones sin reconocer su necesaria multidisciplinaridad.

HLF: Ud siempre ha defendido que el estudio de la Senología debe ser guiado por la Universidad, ¿por qué?

MPE: El estudio de la Senología necesita un cuerpo de doctrina docente que no existe en los programas oficiales ni de la Carrera de Medicina ni de las Especialidades que solo lo tratan parcialmente.

titulo-de-masterLa Universidad es la que tiene la facultad de reconocer los conocimientos mediante Títulos Oficiales. Los certificados que puedan obtenerse en Cursos, Congresos, Sociedades, tienen un valor relativo. El Título Universitario garantiza que se ha superado un Curso regular con el cumplimiento de un programa conocido y controlado. Por este motivo existen evaluaciones serias que el alumno debe superar para obtener el Título. Este Título Oficial es el que ha de servir para ser reconocido p. ej. para ocupar plazas específicas, etc.

HLF ¿Cuáles son los retos de formar senólogos bajo un concepto integral en un mundo médico cada vez más fraccionado por la tecnología y los conocimientos?

master-webMPE: La experiencia demuestra que lo primero es explicar bien lo que es la Senología/Mastología y su necesidad.

Puedo asegurar que esto se ha logrado en los casi mil alumnos de 17 países que han confiado en el Master de Senología y Patología Mamaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona que año tras año han ido recomendando esta formación a sus compañeros de forma que nunca hemos hecho ninguna propaganda especial para captar alumnos. El reto es confeccionar cada año un programa muy completo y constantemente actualizado, desarrollarlo con seriedad y un profesorado de excelencia y ser rigurosos en las evaluaciones para que el Titulo conserve su valor.

HLF: Consideraciones finales que quiera hacer.

MPE: A pesar de que parece que hoy ya no se discute la necesidad de la aplicación de la Senología/Mastología a la práctica asistencial, aún se detectan algunos problemas, originados tal vez por su rápido crecimiento. Algunos aspectos en los que pienso se debe insistir son:

Obtención del reconocimiento de un Título Oficial para la Especialidad.

Necesario para acreditar que un profesional tiene, además de su especialidad de origen, una capacitación es esta nueva Rama de la Medicina, cuyos conocimientos, en continua evolución no se adquieren en ninguna de las especialidades clásicas. Es imprescindible, ante la expansión de las enfermedades mamarias y la necesidad de una asistencia específica de alta calidad, regular la titulación necesaria para asegurar esta calidad tanto dentro como fuera de las Unidades. Hay que seguir buscando una adaptación a la variable legislación sobre el tema.

Completar la regulación y acreditación de las Unidades y hacerlo oficial con la creación de plazas dotadas específicas
Regular la formación con programas y títulos académicos homologables.

Para cumplir con los objetivos anteriores, resulta imprescindible una formación adecuada, homologada y equiparable y su reconocimiento, y este es otro de los objetivos que sería posible conseguir a corto plazo, pues las Universidades ya expenden títulos con reconocimiento académico, que sólo precisan su aplicación en el ámbito asistencial.

Potenciar el conocimiento más completo de la mama normal y de la patología benigna.

El gran impulso en la investigación del cáncer de mama hace olvidar a veces la importancia de la Patología Benigna y el estudio de la mama normal. Es imposible tratar bien a las pacientes si sólo se conoce el cáncer y, aún más, es imposible conocer y diagnosticar bien el cáncer si se desconoce la Patología Benigna, que por suerte es mucho más frecuente, y las mujeres también reclaman su atención.

La gran prevalencia de la tecnología nos puede hacer olvidar el enfoque humanista que es un objetivo específico de la Senología. Es preciso el renovar y continuar el esfuerzo en este sentido.

Completar la difusión del concepto de Senología y su necesidad.

En este sentido aprovecho para felicitar al Dr. Humberto López por su encomiable labor y ofrecer en www.Master-senologia.com la información que precisen.

También quiero aprovechar para enviar mi cariñoso saludo para los muchos amigos que depositaron su confianza para ser mis alumnos y que sin duda siguen este Blog. Me consta que me aprecian y saben que tienen siempre mi sincera amistad.

 

drpratscenaQuiero destacar que para quien escribe este «Blog» ha sido una enorme satisfacción, y un gran orgullo haber tenido al Profesor Prats en estas dos entregas, y seguro lo seguiremos teniendo; desde el comienzo de este proyecto ha sido una de las personas que me han alentado a seguir adelante; sus clases al inicio de cada semana del Máster eran no solo de Senología, sino además reflexiones, arte y otras facetas que se integran en este bella disciplina; quedan sus discursos al inicio de cada cena que ha recogido en un libro maravilloso que se llama «Senología’S» y es de los que se debe leer varias veces.

Mi agradecimiento Maestro por su dedicación y aportes al mundo de la formación senológica.

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®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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¿Qué es la senología (mastología)? Conversación con el Dr. Miguel Prats Esteve

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En esta oportunidad tengo el enorme placer de poder recibir en el blog a una persona muy especial, maestro y profesor de generaciones de médicos que nos hemos dedicado al estudio de la mama, y sobre todo, que nos ha incentivado la pasión en esta área; para mi un orgullo presentarles al Profesor Dr. Miguel Prats Esteve2015-06-15-10-20-04, quien es Fundador de la Sociedad Española De Senología y Patología Mamaria, Presidente Honorario de la Sociedad Internacional De Senología (SIS), Director y Fundador del Máster Universitario de Senología y Patología Mamaria de la Universidad de Barcelona desde 1989. (Título Universitario de Especialización que han obtenido más de 900 médicos de 17 países, y quien escribe estas líneas uno de los orgullosos egresados); por todo lo anterior al Dr. Miguel Prats Esteve lo podemos considerar no solo promotor de la senología a nivel mundial, sino uno de los mayores precursores de la enseñanza de esta rama del conocimiento.

HLF: A la Senología se le ha denominado de muchas formas, especialidad, sub especialidad, super especialidad; a su criterio, primero ¿qué es la Senología? y ¿dónde la deberíamos clasificar (si es que es clasificable)?



MPE
: Senología es un neologismo híbrido del latín ¨sinus¨ y el griego ¨logosgros01¨ o también derivado de ¨seno¨ en lengua romance, introducido por el Prof. Charles Marie Gros en 1963 en su libro “Les Maladies du Sein”: “Épilogue ou Introduction a la Sénologie” donde afirma: “deriva de sinus en lengua romana o seno en lengua española…” Sobre la denominación, ya Gros advertía que era necesaria una nueva palabra para distinguir lo que era un nuevo concepto. En España, existía en el diccionario la palabra Mastología como “estudio de las enfermedades de la mama” empleado en Latinoamérica, pero, según nuestro conocimiento, sin uso en nuestro país en aquellos años.

Posteriormente se ha utilizado y se ha adaptado la definición de Mastología ampliándola hasta equipararse con la de Senología, llegándose en algún momento a plantear polémica, aduciendo que “seno” no es un término adecuado. Es evidente que seno, como mama de la mujer, es aceptado y empleado en la literatura y en el lenguaje de los países de habla hispana.

La definimos como: “El estudio global e integrador de la mama normal y patológica desde un punto de vista multidisciplinario y con un enfoque humanista” (Senología: Ch.M.Gros 1963)

Tiene interés analizar los ítems de la definición para delimitar el concepto:

Nueva rama.

No existía ninguna dedicación especial. Las afecciones mamarias se encuadraban en la denominada “Patología Externa”. Estudiada de forma fragmentaria e incompleta en las diferentes especialidades relacionadas no tenía relevancia en ninguna de ellas.

Estudio global.

Según Gros es la rama del saber concerniente a la mama y al seno, a la leche y a la lactancia, en las ciencias zoológicas, biológicas, médicas, veterinarias y sociológicas, así como en las artes, la poesía y la filosofía. Amplía de forma sustancial la idea de estudiar simplemente una glándula y sus enfermedades.

Integrador.

La senología no tiene como finalidad “cortar a la mujer en un trozo más”, sino al contrario, integrar este órgano en la totalidad de la mujer con su entorno: maternal, conyugal, social, médico, ecológico, etc… Se aceptaba una especie de sentido de la propiedad del especialista “la mama es del cirujano, es del ginecólogo…” hasta constatar la evidencia de lo que desde el concepto de Senología se ha defendido siempre: la mama es de la mujer y debe exigir ser tratada por alguien especialmente dedicado a este órgano y con un conocimiento global e integrador capaz de dar solución a sus problemas en todos los aspectos. No se trata de crear un multiespecialista intruso en las otras especialidades, sino de unos profesionales que dentro de su especialidad sean capaces de, con una formación amplia, integrar su actividad con la de los otros especialistas para conseguir el mejor resultado.

Mama normal.

El conocimiento de la mama normal, en el que generalmente no se profundiza, es fundamental para comprender toda la patología como perversión de la normalidad no solamente en la estructura y función de una simple glándula, sino incluyendo también sus otras funciones como la estética, erótica, simbólica, propias de la mama humana ya que, en palabras de Gros “cuando la mama se humaniza se convierte en seno” y es evidente que la mama humana es “más que una glándula”.

Patológica.

Profundizando y actualizando todos los conocimientos, pero sin que el tumor quite el protagonismo a la mujer. Los continuos avances en la investigación básica hacen imprescindible el estudio interdisciplinario para la aplicación práctica de las nuevas adquisiciones en cada una de las áreas de conocimiento.

Enfoque humanista.

El objeto de la Senología es, mediante el trabajo coordinado de diversos especialistas y sus diversas acciones, conseguir una relación médico-paciente óptima en la que se considera fundamental ver y entender al paciente como un todo, no un órgano enfermo ni un organismo con enfermedad, sino una persona con toda su complejidad y riqueza.

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Captura de pantalla de la clase introductoria al Máster del Dr. Miguel Prats Esteve

La catalogación debe depender de la legislación de cada país sobre especialidades Médicas. Pienso que no debe ser una sub-especialidad de alguna de las especialidades existentes pues de nuevo se entraría en conflicto; la tendencia actual, al menos en Europa, es disminuir el número de especialidades troncales y por lo tanto no parece adecuado solicitarla; existe la posibilidad de constituir una de las denominadas Áreas de Capacitación Específica, para lo que reúne las condiciones y sería un reconocimiento suficiente .Especialización quiere decir una especial dedicación con conocimientos reconocidos, y esto debe ser contemplado adecuadamente con un Título según las normativas nacionales.

HLF: La Senología es mas bien nueva en el conocimiento médico, ¿cómo y cuándo nace?

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MPE: Para comprender el valor y significado de esta definición, hay que trasladarse a la realidad en la década de los sesenta cuando el estudio y tratamiento de la Patología Mamaria considerada como “patología externa” no planteaba grandes problemas a pesar de los resultados a todas luces mejorables. Es importante reconocer que, lo que ahora parece un simple cambio de enfoque, fue en aquel momento algo más importante. Hoy día se habla mucho de cambios de paradigma. Paradigma es un modelo, los llamados cambios de paradigma, en realidad son evolución de conceptos y técnicas que han representado sin duda grandes avances (p.ej. tratamiento conservador). La introducción de la Senología sí que fue un auténtico cambio de paradigma y muchas veces no se tiene en cuenta que originó controversia y oposición. El modelo era (en los años sesenta): tumor palpable- biopsia peroperatoria-mastectomía radical ante evidencia de malignidad-radioterapia estándar- alguna actuación de hormonoterapia en ocasiones- prácticamente sin seguimiento y con pocas posibilidades ante la aparición de metástasis. La Senología preconizó un gran cambio en el modelo: el estudio global integrando las diferentes especialidades, con médicos ampliamente formados y con dedicación, permitió y fomentó todos los avances que han tenido lugar en los últimos años y cuyo máximo exponente son las Unidades de Mama que, si cumplen los criterios de Acreditación, son el brazo armado de la Senología/Mastología .

 

Esta interesante conversación seguirá en la próxima entrega hablando del desarrollo de la Senología

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®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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¿Qué es la radioterapia? Conversación con la Dra. Blanca Farrús (2da parte)

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img_5410En la entrega pasada comenzamos la primera parte de esta entrevista acerca de la radioterapia y sus consideraciones generales.

A continuación la segunda parte de la Conversaciones con la Dra. Blanca Farrús, especialista en Oncología Radioterapéutica que hace vida en el Hospital Clinic de Barcelona (Cataluña – España).

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¿Cuáles son los cambios en el tratamiento de RT en Cáncer de mama en los últimos años?

BF: En el cáncer de mama se ha avanzado en diversas áreas:

Reduciendo el número de sesiones (15-16) o Hipofraccionamiento:

Con resultados similares a los esquemas más largos. Consiste en dosis diarias a todo el volumen mamario más elevadas y una dosis total más baja, con un menor número de días de tratamiento (biológicamente equivalente al esquema clásico). Si está indicada la sobreimpresión en el lecho quirúrgico, o bien se realiza en 5 sesiones al final o bien en una sesión semanal, durante las 3 semanas de la irradiación a toda la mama, que permite no alargar el tratamiento.

Reduciendo el volumen a tratar o Irradiación Parcial de la Mama (IPM).

Dado que la mayoría de las recidivas mamarias ocurren en la proximidad del tumor primario, se han realizado estudios reduciendo el volumen a tratar, exclusivamente al lecho quirúrgico, con márgenes. Al reducir el volumen la tolerancia a la RT es mayor, por lo que se puede incrementar la dosis por sesión, realizar dos sesiones diarias (separadas 6 horas mínimo para recuperación del tejido sano), administrando en una semana todo el tratamiento, con mayor comodidad para las pacientes. La IPM ha demostrado ser segura y con resultados similares a la RT estándar en tumores de bajo riesgo. Existen varias técnicas para administrar la IPM, con RT externa, braquiterapia o con RIO (RT intraoperatoria).

La Radioterapia IntraOperatoria (RIO)

Es un tipo de IPM, administrado duranterio-2 el mismo acto quirúrgico. Supone dos ventajas, la biológica por no haber demora entre la cirugía y la aplicación precisa de irradiación en diapos-tecnica-rtel área indicada con mínima exposición de los tejidos adyacentes. La situación biológica tras la cirugía supone una repoblación rápida con crecimiento exponencial por situación de mayor aporte de oxígeno y nutrientes de las posibles células cancerosas residuales, pero además, se ha observado in vitro tras análisis de los fluidos de la cicatriz quirúrgica el potencial beneficio de la RIO modificando el microambiente y haciéndolo menos favorable para el crecimiento rio-1tumoral. Actualmente este procedimiento se realiza en el propio quirófano, o bien mediante un AL de electrones o con RX de 50 kv.Está indicado en: 1) tratamiento exclusivo en tumores de bajo riesgo y 2) sobreimpresión en tumores de riesgo intermedio-alto.

 

Técnicas avanzadas de cálculo inverso (IMRT)

Permite irradiación compleja cuando debe incluirse la cadena mamaria interna.

 

Control respiratorio:

en el tratamiento de las mamas izquierdas, para limitar la dosis en el corazón.

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Tratamiento en decúbito prono.

Esta técnica es ideal para mamas de mujeres afro-americanas, que son mamas alargadas, péndulas y de gran tamaño. En Cataluña no se requiere y los Brasières de sujeción alta van perfectas para limitar la dosis en órganos internos.

 

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¿Cuáles son los posibles complicaciones de la RT hoy en día?

BF: La RT en la mama puede conllevar ciertas complicaciones en los órganos adyacentes como son el pulmón, la piel y en el caso de irradiación de la mama izquierda el corazón.

Como parte de un abordaje multidisciplinar, un porcentaje elevado de las pacientes reciben tratamientos sistémicos (quimioterapia, dianas terapéuticas) que pueden modificar la respuesta de la piel a la radiación o aumentar la toxicidad en otros órganos de riesgo. La tecnología actual con permite controlar y reducir la dosis en dichos órganos.

Se ha de valorar la situación clínica de la paciente, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos, que incluye patología previa pulmonar y/o cardíaca, enfermedades autoinmunes, alergias a medicamentos, a la vez que enfermedades del colágeno que contraindiquen la irradiación.

Antes de iniciar el tratamiento enfermería hará una valoración del tipo de piel y dará las recomendaciones oportunas de hidratación local, evitar la exposición solar en el área irradiada y no nadar durante el tratamiento y hasta que los efectos locales inflamatorios no hayan desaparecido. Se recomendará no fumar, al menos durante el tratamiento, hacer ejercicio suave, andar y alimentación variada.

Dermatitis:

Dado que la RT genera inflamación, la paciente ha de prever que la piel del área tratada se va a enrojecer y presentará características similares a una quemadura por el sol, básicamente tras dos o tres semanas de iniciar el tratamiento. Conforme avanza el tratamiento la piel en el área expuesta puede presentar descamación superficial, mayor pigmentación y pinchazos aislados en la mama, que se irá normalizando a partir de las tres semanas de finalizar el mismo. Está en función de la dosis, el volumen incluido y los tratamientos previos o durante la RT.

Neumonitis:

Si la paciente no tiene patología pulmonar previa, no fuma y sin enfermedades inmunológicas, es infrecuente (<1%) presentar una inflamación del tejido pulmonar. Este riesgo aumenta con el aumento del volumen pulmonar incluido y con los tratamientos oncológicos previos (quimioterapia) o al mismo tiempo (dianas terapéuticas) que la RT.

Cardiotoxicidad:

Baja incidencia con técnicas actuales y aparece aproximadamente a los 10 años de finalizar el tratamiento de RT. La patología puede ser diversa (pericarditis, miocarditis, coronariopatía). Los factores que influyen son el volumen cardíaco irradiado la dosis recibida y se incrementa la incidencia ante factores de riesgo (Hipertensión arterial, colesterol elevado, tabaquismo, quimioterapia con antraciclinas, terapia anti HER-2).

Fracturas costales:

Con las técnicas actuales es raro observar fracturas costales. Aparece a partir del año de finalizar el tratamiento de RT, y no se ha de confundir con enfermedad metastásica.

Cansancio o astenia:

Inespecífica, que es más acusada al finalizar el tratamiento y en relación, también, con los tratamientos sistémicos recibidos. Clásicamente es temporal desapareciendo algún tiempo después de finalizar la RT, aunque hay algún caso en que puede persistir, aconsejándose analgésicos y ejercicio diario.

Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como el volumen de la mama, la dosis, el número de fracciones, el tratamiento sistémico que haya realizado previamente o que esté recibiendo al mismo tiempo y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más importantes y es necesario administrar tratamiento médico para su control.

En general, el tratamiento con RT en el cáncer de mama es bien tolerado, pero se aconseja descansar tras recibir la sesión diaria de RT. A largo plazo la mama tratada con RT puede hacerse más consistente e incluso reducir su volumen.

¿Qué pasa si comienzo la RT y no la termino, o si se cumple pero de forma irregular?

Las interrupciones en los tratamientos de RT están bien estudiadas y ante un tratamiento radical o no operado (tumores ORL, SNC -sistema nervioso central-), tienen un efecto negativo tanto en el control local, como en la supervivencia si las interrupciones se prolongan en el tiempo.

En los tratamientos complementarios tras la cirugía, cómo es habitualmente en el cáncer de mama, no hay un impacto demostrado en cuanto a las interrupciones, primero porque no hay tumor, segundo porque se tolera mejor que los tratamientos del área ORL y SNC y no hay la necesidad de interrumpir los tratamientos y por último los nuevos esquemas tanto de Hipofraccionamiento, como de IPM permiten realizarlos entre 1 día, 1 semana o 3 semanas.

¿Puede la RT como tratamiento para cáncer de mama ocasionar otros cánceres? ¿es frecuente?

La RT puede ocasionar otros cánceres, aunque el riesgo es sumamente bajo. Pueden aparecer: Sarcomas / Angiosarcomas (0,3%), cáncer de pulmón (0,09%), con mayor incidencia en fumadoras. Cáncer de esófago. Leucemia. De ahí la importancia de limitar el volumen y la dosis de órganos sanos cercanos.

Aparecen a largo plazo en largos supervivientes, que tengan curado el primer cáncer.

En muchos países el tratamiento está cubierto por las respectivas seguridades sociales, pero en realidad es un tratamiento costoso, ¿por qué cuesta tanto la RT?

La RT es un proceso con implicación tecnológica y personal importante, repercutiendo, sin duda, en el coste final. Además, se tiene que tener en cuenta que la tecnología está en continuo cambio con avances que requiere continuas adquisiciones y, además, los AL entran en la llamada obsolescencia programada u obsolescencia planificada, que es la determinación del fin de la vida útil de un producto, que es a partir de los 10-12 años, por lo que se requiere recambios periódicos que repercute en el presupuesto.

Esperamos con esta publicación haber aclarado dudas que siempre surgen alrededor de los diferentes tratamientos acerca del cáncer de mama, de forma tal que podamos comprender qué es la radioterapia, sus implicaciones, beneficios y cuidados, además de las diversas técnicas.

Muchas gracias a la Dra. Blanca Farrús, que desde el inicio de este Blog ha sido un apoyo constante, con su ánimo y apoyo a esta iniciativa, un gran placer para mí que haya aceptado la invitación para esta entrevista.

Como siempre recalco, esta es una información general, que no debe ser tomada como sustituta de las indicaciones de sus médicos tratantes.

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®Dr. Humberto López Fernández 2016

@mastologiaHLF