¡Feliz 2020!

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Este año que acaba de finalizar fue de muy poca actividad de difusión por mi parte, ya que por motivos familiares estuve ausente prácticamente desde marzo, sin embargo, ya estamos planificando las actividades que realizaremos este año que comienza hoy.

Ha sido el 2019 un año complicado, pero de las situaciones más fuertes podemos y debemos aprender, superarlas y siempre insistir en seguir adelante.

Sin embargo es un año en el que debo agradecer, de agradecer sobre todo de tener a la familia al lado, dando apoyo en cada momento, agradecer a mi otra familia del Instituto Venezolano de Mastología (IVM) que me ha dado todo el apoyo que en muchos sitios te hubieran negado, respaldando e incluso cubriendo la ausencia tan larga, agradecer a mis compañeros de trabajo, y a los amigos, tanto los antiguos de décadas como a los más recientes a ambos lados del charco, quienes entre todos hicieron que este año tan bizarro fuera siendo más llevadero.
Debemos seguir adelante:

Este año 2020 nos hemos trazado muchas metas, una de ellas es retomar la actividad la divulgación académica y científica, y por esto mismo, en los próximos días se publicará el primer artículo del 2020 con un invitado de excepción con un tema que no los dejará de sorprender.

También tendremos el XV Congreso Venezolano de Mastología, donde entregaremos la directiva de la Sociedad después de dos años en las rienda acompañando a destacados colegas.

Me despido enviándoles un fuerte abrazo con todos los mejores deseos que este año que iniciamos sea de prosperidad, que cada una de las metas fijadas las podramos realizar y sobre todo, que podamos disfrutar los pequeños detalles que la vida nos pueda dar cada día, simplemente viviendo ¡un día a la vez!

¿Qué es una punción con aguja fina?

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Tipo de Punciones.
Tomado con permiso de http://manuelromera.com/cancer-de-mama-infografias

La punción con aguja fina (PAF) es un procedimiento diagnóstico que empleamos cuando queremos realizar una citología de una lesión mamaria. En ocasiones también es conocida como PAAF (punción aspiración aguja fina)

Es un procedimiento sencillo, prácticamente indoloro o que genera poca molestia con una tasa mínima de complicaciones.

Como bien su nombre lo indica, es una punción que se realiza con una aguja de inyectadora (por eso se le llama fina) que al traccionar el émbolo crea un vacío que hace que el material que va separando y desprendiendo el bisel de la aguja sea aspirado hacia el canal de la aguja o al interior de la jeringa, diferente a la biopsia por aguja gruesa (BAG) ; en la imagen anexa podemos ver de forma ilustrada la diferencia.

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Indicaciones:

  • Drenaje de lesiones quísticas (líquidas) de la mama cuando se cumplan alguna de estas condiciones:
    • Palpables.
    • Mayores de 15mm.
    • Se encuentren con signos clínicos o imagenológicos sugestivos de estar a tensión.
  • Drenaje de mastitis, (disminución del volumen y toma de muestras para diferentes estudios (citología,cultivo, otros exámenes).
  • Punción de ganglio(s) linfático(s) que se consideren sospechosos ante diagnóstico presunto o confirmado de carcinoma mamario. En ocasiones lo hacemos simultáneo a la biopsia por aguja gruesa (BAG) (haz clic para ver el artículo) de la lesión mamaria.
  • Punción de nódulos sólidos de la mama; esta indicación es cuando no se pueda realizar la biopsia por aguja gruesa bien por razones anatómicas (nódulo ubicado en zonas de difícil acceso o el procedimiento se pueda considerar de riesgo) o por consideraciones médicas (antecedentes por ejemplo); sin embargo quisiera destacar que siempre y cuando se pueda ante un nódulo de características sólidas se debe tratar de realizar es la BAG.

Cómo se realiza la PAF

Equipo de ecografía en IVM

Habitualmente este procedimiento se realiza con jeringas de 20ml por ofrecer una capacidad de succión ideal con suficiente capacidad de almacenar volumen; sin embargo dependiendo de la ocasión se pudiera realizar con capacidad de 12 a 60ml.

Lo ideal es realizar bajo la guía de imágenes para llegar a la lesión de forma directa, y como la mayoría de las lesiones descritas son visibles por ecografía, la realizaremos generalmente con este método. Incluso en las lesiones palpables lo ideal es practicarla así, pues permite tener control y ubicación de la aguja, demostrar que tomamos la muestra del sitio idóneo y en caso de quistes verificar que su drenaje haya sido completo y minimizar la posibilidad de volverse a llenar.

Punción ecoguiada de quiste mamario

Muestra de punción de quiste mamario

Punción ecoguiada de adenopatía axilar

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Consideraciones

Preparación previa a la punción generalmente no es necesaria, es un procedimiento de consultorio o sala de ecografía.

Es bien tolerado, generalmente no se usan antibióticos y muy pocas veces existe molestia que justifique tomar analgésicos.

De rutina no se suspenden medicamentos que se usen de rutina; sin embargo esto se confirmará en la consulta y tomando en cuenta la evaluación de cada paciente.

Cuidados especiales posteriores de rutina no son necesarios, en muchas ocasiones el mismo día puede reintegrarse a sus labores diarias

Consideración final

La punción con aguja fina (PAF) no es una biopsia, es una citología, pues obtiene grupos o «salpicados» de células, y no fragmentos de tejido como en el caso de la biopsia.

Esto es importante tomarlo en cuenta ya que si hacemos PAF en lesiones sólidas sospechosas podremos tener fallas diagnósticas por no obtener muestra adecuada; esto aumenta la posibilidad de tener que realizar otros procedimientos, malgastando tiempo, recursos y dinero.

Destaco que lo descrito aquí si bien tiene características comunes a todas las punciones, la basamos en el ámbito de la mastología

 

NOTA: Esta es una información general y a modo de orientación, no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión del médico tratante.

Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

®2017 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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Ginecomastia, el crecimiento mamario en el hombre

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Es frecuente que un chico se nos acerque a consulta preocupado por el aumento del volumen de su región prepectoral y que le digamos que se trata de una ginecomastia, pero ¿qué es la ginecomastia?

Ginecomastia bilateral Grado III

La palabra ginecomastia se origina del griego: gyne, femenino; mastos, mama y es el crecimiento o desarrollo del tejido mamario en el género masculino, pudiendo ser uni o bilateral y que puede ser debida a múltiples causas.

Es una situación muy frecuente y donde en la mayoría de los casos no se considera enfermedad; sin embargo requiere por parte del médico la correcta evaluación para definirla y tratarla.

¿Cómo se clasifican?

De acuerdo a su causa las clasificamos en Ginecomastias Fisiológicas y Secundarias, y en base a esto podemos definir las conductas a seguir.

Ginecomastias Fisiológicas:

Ocurren de forma normal en 3 momentos de la vida, Neonatal, Puberal y Senil.

Neonatal:

Se observa hasta en un 60% de los recién nacidos masculinos, y se debe al paso de estrógenos maternos por vía placentaria.

Puberal:

Ocurre en la pubertad, habitualmente a partir de los 12-13 años y hasta un 65% de los adolescentes la pueden presentar. Lo habitual es que sea transitoria, y remite espontáneamente en un periodo de hasta 2 años, y hasta en un 8% de chicos persiste por más de 3 años.

Viene dada por el desbalance hormonal (disminución de la relación Testosterona / Estrógenos) y puede estar acompañada de signos inflamatorios con dolor, muchas veces exarcebado por la palpación, uso de prendas de vestir apretadas usadas además para tratar de ocultar dicho aumento de volumen

Senil:

Se presenta en la 3ra edad y es ocasionada por la conversión a través de aromatasas de los andrógenos a estrógenos, al igual que al aumento de peso y uso de ciertos medicamentos que veremos más adelante.

En estas ginecomastias fisiológicas podemos determinar que su causa es por disminución de la producción de los andrógenos, aumento de los estrógenos ó aumento en la síntesis de precursores de andrógenos a estrógenos. Todo esto lleva a que exista una inversión de la relación andrógenos / estrógenos.

Podríamos afirmar que fisiológicamente el Estradiol es el estrógeno mas importante y mas activo biológicamente y su mayor cantidad se origina en la conversión periférica de la testosterona o la androstenediona.
Una hormona que se ha visto que no tiene mayor importancia en el desarrollo de la ginecomastia es la prolactina, la cual sí tiene un peso importante en la producción de la secreción láctea.

Ginecomastias Patológicas:

Son aquellas que se desarrollan fuera de las ya descritas como fisiológicas,y que se les ha descubierto una causa específica por la cual puede ocurrir el desbalance hormonal ya descrito. Muchas de estas causas no se encuentran en la misma mama sino a distancia; de aquí la importancia de realizar una adecuada valoración completa y detallada. En la tabla 1 encontramos varias de las causas de esta ginecomastia.

Vale la pena comentar que las mismas enfermedades que podemos ver en la mama femenina podemos observarla en la masculina, no existiendo mayor relación entre el desarrollo de Ginecomastia y Cáncer de Mama en el varón.

 

 

Otras causas de ginecomastia patológica son las exógenas, fundamentalmente por el consumo de una diversidad de medicamentos, frecuentes en la 3ra edad que vienen a aumentar el desarrollo de la misma por las razones que ya anteriormente comentamos. Entre algunas de los medicamentos más frecuentes que encontramos los podemos observar en la tabla que nos acompaña (tabla 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

EVALUACIÓN

Comenzamos por un interrogatorio fino y completo para diferenciar si estamos en presencia de una ginecomastia fisiológica o secundaria; adicionalmente un examen físico y exámenes para clínicos.

Examen Físico

Asimetría mamaria dada por ginecomastia izquierda Grado II con lado derecho normal

Observamos la forma, volumen, simetría de la mama; a la palpación valoramos la contextura, identificamos la existencia de nódulos, secreciones y otros hallazgos patológicos que pudieran co-existir con la ginecomastia.

De acuerdo al examen físico, la podemos clasificar en grados:
I): Leve aumento del tejido mamario sin piel
II): Aumento moderado del tejido mamario con o sin piel
III): Agrandamiento visible con piel extra o en exceso

Ginecomastia Grado I

Ginecomastia Grado II

 

 

 

 

 

 

 

 

Paraclínicos:

Como paraclínicos nos referimos a los estudios tanto de imágenes como de laboratorio que realizamos para poder complementar a la clínica determinar la causa de una patología

Imágenes:
  • Ecografía Mamaria en todos los pacientes.
  • Mamografía en aquellos pacientes mayores a 35 años, o con aumento de volumen mamario de rápido crecimiento (sospecha de patologías neoplásicas).
  • Ecografía Testicular (no olvidemos que una causa importante como vimos en la tabla de ginecomastias patológicas son los tumores testiculares)
  • Ecografía Abdominal
Laboratorio:

Pedimos los siguientes perfiles los cuales se obtienen de una muestra de sangre:

  • Hormonal sexual (testosterona, estrógenos, progesterona, prolactina, FSH, LH, BHCG).
  • Tiroideo (uno de los primeros síntomas de hipertiroidismo puede ser la aparición de ginecomastia, hasta un 1/3 de los pacientes)
  • Funcionalismo hepático y renal
  • Otros: De acuerdo a resultados anteriores y según la sospecha de la causa.

TRATAMIENTO

El tratamiento se decidirá de acuerdo a su causa:

  • Ginecomastia Neonatal: Cede al pasar el estímulo de los estrógenos transplacentarios.
  • Ginecomastia Puberal: En muy pocas ocasiones se decide tratamiento quirúrgico, ya que como se comentó anteriormente, apenas el 8% de los casos persisten pasados 3 años.
  • Al tener la causa identificada, al ceder la misma pues se puede observar una discreta regresión de los síntomas. Si esto no ocurre posterior a los 18 meses, entonces se puede plantear la resolución quirúrgica.

CIRUGÍA

Su finalidad es buscar que el paciente obtenga de nuevo el aspecto de un tórax del sexo masculino.
Dependerá la escogencia de las diferentes técnicas quirúrgicas de acuerdo a la forma y distribución del tejido mamario y la grasa que forma la ginecomastia.

Las técnicas empleadas son:

  • Adenoginecomastectomía: Consiste en la resección del tejido mamario conservando el complejo areola pezón. Se puede practicar con resección de piel en aquellos casos donde existe un exceso importante.
  • Liposucción: Técnica a escoger en aquellos casos donde la ginecomastia es a predominio graso.
  • Mixta: Cuando empleamos una combinación de ambas técnicas. Los casos ideales para esta combinación son ginecomastias grandes, adiposas, con grandes remanentes de piel.

Marcaje del perímetro de la mama y dibujo del diseño de la cirugía

Adenoginecomastectomía

Como en otras cirugías, existen múltiples técnicas descritas para esta cirugía, sin embargo la de preferencia que usamos en una incisión periareolar inferior, y en ocasiones de acuerdo a cada caso particular emplearíamos prolongaciones bien sea transversales (hacia los lados) o verticales (inferiores).

Postoperatorio de 7 días de adenoginecomastectomía izquierda

Antes de iniciar la cirugía dibujamos el perímetro de la mama y delimitamos el alcance de la cirugía, posterior infiltramos soluciones que permiten disminuir el sangrado durante la cirugía (soluciones hemostáticas) y favorecen la disección del tejido mamario de la grasa subcutánea y de la aponeurosis (hidrodisección)
En ocasiones egresa de quirófano con un dren el cual retiramos en promedio en unos 3 a 5 días.

Liposucción:

Igual que en la adenoginecomastectomia se marca el perímetro del volumen mamario y se realiza la infiltración ya comentada. Se practica una incisión en el surco submamario de unos 5mm de longitud, a través de la cual se introducen cánulas de liposucción. Rara vez dejamos dren.

Esta opción es de escogencia cuando el volumen mamario se encuentra compuesto con gran cantidad de grasa, situación que se conoce como gínecolipomastia.

Mixta:

Cuando realizamos las dos modalidades descritas, primero la liposucción y posterior la adenoginecomastectomía.

 

Con estas líneas espero haber aclarado las dudas que pueden surgir con respecto a la ginecomastia, qué es, cómo se diagnostica y cómo se maneja, insistiendo que es vital y clave realizar una adecuada consulta para poder distinguir si estamos ante una ginecomastia primaria o fisiológica, o una secundaria donde este aumento de volumen nos está alertando de un problema que se debe tratar a tiempo y no que por tratar la ginecomastia dejemos de lado al verdadero problema sin diagnóstico ni tratamiento.

NOTA: Como siempre destaco, esta es una información de tipo general y a modo de orientación que no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión del médico tratante.

Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

®2017 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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FDA, implantes y cáncer (desglosando la noticia)

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En la tercera semana de marzo 2017, una noticia saltó a la palestra pública con numerosos titulares en noticieros a nivel mundial alertando de un tipo de cáncer que se vinculaba al hecho de tener implantes de mama pero ¿qué sabemos en realidad? ¿qué debemos hacer?

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Vista al microscopio de linfocitos grandes anaplásicos. Tomado de Steven H. Swerdlow et al. Blood 2016;127:2375-2390

Ya desde enero del 2011 existen los primeros reportes por parte de la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de América describiendo el Linfoma Anaplásico de Células Grandes Asociado a Implantes Mamarios (Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphona, BIO-ALCL) . En ese momento habían muy pocos casos (34) reportados y 60 informes a nivel mundial recopilados de la literatura, y no era posible determinar qué factores podían aumentar el riesgo; para el año 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualiza la clasificación de las enfermedades linfoproliferativas (haz click aquí si quieres ver el artículo publicado en la revista Blood) y la incluye en la misma.

A inicios de febrero del 2017, la ya mencionada FDA tiene reportados 359 casos de los cuales en 231 tienen la información del tipo de superficie del implante (rugoso Vs. liso) pero no acerca de la existencia y el tipo, en caso que los hubieran tenido, de implantes anteriores; para tal fin y con el objetivo de poder disponer de la mayor información posible The Plastic Surgery Foundation se encuentra coordinando un estudio donde médicos de todo el mundo pueden acceder a su web y registrar los casos que hayan podido diagnosticar.

El 24 de julio 2019 la FDA emitió una alerta en su sitio web que fue rápidamente replicada por medios de comunicación en todo el orbe, reportando que la cantidad de casos relacionados a nivel mundial de BIO-ALCL relacionados con implantes son 573, de las cuales 481 casos eran portadoras de implantes BIOCELL de la marca Allergan (que incluye los modelos Natrelle con solución salina, Natrelle con relleno de silicona, Natrelle Inspira y Natrelle 410, igual que los expansores de tejido con Biocell); por este motivo la empresa Allergan procedió al retiro voluntario de estos modelos de sus implantes, por la relación que puede existir en desarrollar Linfoma Anaplásico de Células Grandes  de 6:1 con respecto a otras marcas comercializadas en los Estados Unidos de América.

Hasta estas líneas hemos realizado un recorrido histórico de este linfoma, pero ¿qué es el Linfoma Anaplásico de Células Grandes Asociado a Implantes Mamarios? 

Modificado de Philip A. Thompson et al. Haematologica November 2010 95: 1977-1979

Es una enfermedad maligna que se desarrolla alrededor del implante mamario y la cápsula que lo rodea, pero no se debe confundir con un cáncer de mama. Por mecanismos desconocidos hasta la fecha, unas células de nuestro sistema linfático llamadas linfocitos T crecen y se transforman en malignas, multiplicándose de forma anárquica en el tejido que rodea al implante, ocasionando de forma variable algunos síntomas como seromas persistentes (el seroma es un acúmulo de líquido que rodea al implante y que con cierta frecuencia se puede observar antes del año de operado), contractura muscular, asimetría mamaria, dolor y/o formación de nódulos rodeando al implante. Estos síntomas se observan meses o años después de la mamoplastia de aumento y en caso de presentarlos debemos recordar que la mayoría de las veces se deben a otros motivos sin relación al linfoma que nos ocupa en estas líneas.

La incidencia (cantidad de casos nuevos) y prevalencia (cantidad de casos nuevos y antiguos) de este linfoma es desconocida por falta de datos, comenzando por el hecho que se desconocen cuantos implantes mamarios se han colocado a nivel mundial, sin embargo la misma FDA al igual que la autoridad de salud de Australia destacan que es una entidad de aparición rara (1 en 1.000 a 1 en 10.000 mujeres con implantes mamarios).

¿Qué debe hacer entonces la mujer portadora de implantes?

Tanto la autoridades sanitarias de Estados Unidos, Australia como de otros países recomiendan controles médicos rutinarios, y hasta este momento sugieren que no se retire de forma preventiva los implantes, ni siquiera a las pacientes portadoras de los modelos indicados arriba) ni tampoco realizar estudios adicionales a los que periódicamente se debe realizar la mujer (mamografía, ecografía mamaria y/o resonancia magnética) de acuerdo a la evaluación del médico tratante.

Para finalizar, en caso de presentar algunos de los síntomas ya descritos o algún otro relacionado a la mama debe consultar a su médico, tomando en cuenta que la posibilidad que se trate de esta enfermedad asociada a los implantes es muy baja.

Haz click aquí si quieres descargar el manual en español editado por la FDA para quienes tengan o quieran tener implantes mamarios

Con información de U.S. Food and Drugs Administration, Department of Health Australian Government, Blood, European Hematology Association, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

NOTA: Esta es una información general y a modo de orientación, no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión de su médico tratante.

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®2020 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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Este artículo fue escrito originalmente en 2017, siendo editado y actualizado en julio 2019.

¡Feliz Navidad 2016!

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Estamos entrando ya a los días festivos, en una año que ha sido complicado, pero en el que hemos puesto todo nuestro corazón y determinación para seguir haciendo las cosas como deben.
En estas fechas que dedicamos a descansar y reflexionar, comparto contigo mis deseos que pasemos unas felices fiestas y nos preparemos a los retos del 2017.