Ginecomastia, el crecimiento mamario en el hombre

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Es frecuente que un chico se nos acerque a consulta preocupado por el aumento del volumen de su región prepectoral y que le digamos que se trata de una ginecomastia, pero ¿qué es la ginecomastia?

Ginecomastia bilateral Grado III

La palabra ginecomastia se origina del griego: gyne, femenino; mastos, mama y es el crecimiento o desarrollo del tejido mamario en el género masculino, pudiendo ser uni o bilateral y que puede ser debida a múltiples causas.

Es una situación muy frecuente y donde en la mayoría de los casos no se considera enfermedad; sin embargo requiere por parte del médico la correcta evaluación para definirla y tratarla.

¿Cómo se clasifican?

De acuerdo a su causa las clasificamos en Ginecomastias Fisiológicas y Secundarias, y en base a esto podemos definir las conductas a seguir.

Ginecomastias Fisiológicas:

Ocurren de forma normal en 3 momentos de la vida, Neonatal, Puberal y Senil.

Neonatal:

Se observa hasta en un 60% de los recién nacidos masculinos, y se debe al paso de estrógenos maternos por vía placentaria.

Puberal:

Ocurre en la pubertad, habitualmente a partir de los 12-13 años y hasta un 65% de los adolescentes la pueden presentar. Lo habitual es que sea transitoria, y remite espontáneamente en un periodo de hasta 2 años, y hasta en un 8% de chicos persiste por más de 3 años.

Viene dada por el desbalance hormonal (disminución de la relación Testosterona / Estrógenos) y puede estar acompañada de signos inflamatorios con dolor, muchas veces exarcebado por la palpación, uso de prendas de vestir apretadas usadas además para tratar de ocultar dicho aumento de volumen

Senil:

Se presenta en la 3ra edad y es ocasionada por la conversión a través de aromatasas de los andrógenos a estrógenos, al igual que al aumento de peso y uso de ciertos medicamentos que veremos más adelante.

En estas ginecomastias fisiológicas podemos determinar que su causa es por disminución de la producción de los andrógenos, aumento de los estrógenos ó aumento en la síntesis de precursores de andrógenos a estrógenos. Todo esto lleva a que exista una inversión de la relación andrógenos / estrógenos.

Podríamos afirmar que fisiológicamente el Estradiol es el estrógeno mas importante y mas activo biológicamente y su mayor cantidad se origina en la conversión periférica de la testosterona o la androstenediona.
Una hormona que se ha visto que no tiene mayor importancia en el desarrollo de la ginecomastia es la prolactina, la cual sí tiene un peso importante en la producción de la secreción láctea.

Ginecomastias Patológicas:

Son aquellas que se desarrollan fuera de las ya descritas como fisiológicas,y que se les ha descubierto una causa específica por la cual puede ocurrir el desbalance hormonal ya descrito. Muchas de estas causas no se encuentran en la misma mama sino a distancia; de aquí la importancia de realizar una adecuada valoración completa y detallada. En la tabla 1 encontramos varias de las causas de esta ginecomastia.

Vale la pena comentar que las mismas enfermedades que podemos ver en la mama femenina podemos observarla en la masculina, no existiendo mayor relación entre el desarrollo de Ginecomastia y Cáncer de Mama en el varón.

 

 

Otras causas de ginecomastia patológica son las exógenas, fundamentalmente por el consumo de una diversidad de medicamentos, frecuentes en la 3ra edad que vienen a aumentar el desarrollo de la misma por las razones que ya anteriormente comentamos. Entre algunas de los medicamentos más frecuentes que encontramos los podemos observar en la tabla que nos acompaña (tabla 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

EVALUACIÓN

Comenzamos por un interrogatorio fino y completo para diferenciar si estamos en presencia de una ginecomastia fisiológica o secundaria; adicionalmente un examen físico y exámenes para clínicos.

Examen Físico
Asimetría mamaria dada por ginecomastia izquierda Grado II con lado derecho normal

Observamos la forma, volumen, simetría de la mama; a la palpación valoramos la contextura, identificamos la existencia de nódulos, secreciones y otros hallazgos patológicos que pudieran co-existir con la ginecomastia.

De acuerdo al examen físico, la podemos clasificar en grados:
I): Leve aumento del tejido mamario sin piel
II): Aumento moderado del tejido mamario con o sin piel
III): Agrandamiento visible con piel extra o en exceso

Ginecomastia Grado I
Ginecomastia Grado II

 

 

 

 

 

 

 

 

Paraclínicos:

Como paraclínicos nos referimos a los estudios tanto de imágenes como de laboratorio que realizamos para poder complementar a la clínica determinar la causa de una patología

Imágenes:
  • Ecografía Mamaria en todos los pacientes.
  • Mamografía en aquellos pacientes mayores a 35 años, o con aumento de volumen mamario de rápido crecimiento (sospecha de patologías neoplásicas).
  • Ecografía Testicular (no olvidemos que una causa importante como vimos en la tabla de ginecomastias patológicas son los tumores testiculares)
  • Ecografía Abdominal
Laboratorio:

Pedimos los siguientes perfiles los cuales se obtienen de una muestra de sangre:

  • Hormonal sexual (testosterona, estrógenos, progesterona, prolactina, FSH, LH, BHCG).
  • Tiroideo (uno de los primeros síntomas de hipertiroidismo puede ser la aparición de ginecomastia, hasta un 1/3 de los pacientes)
  • Funcionalismo hepático y renal
  • Otros: De acuerdo a resultados anteriores y según la sospecha de la causa.

TRATAMIENTO

El tratamiento se decidirá de acuerdo a su causa:

  • Ginecomastia Neonatal: Cede al pasar el estímulo de los estrógenos transplacentarios.
  • Ginecomastia Puberal: En muy pocas ocasiones se decide tratamiento quirúrgico, ya que como se comentó anteriormente, apenas el 8% de los casos persisten pasados 3 años.
  • Al tener la causa identificada, al ceder la misma pues se puede observar una discreta regresión de los síntomas. Si esto no ocurre posterior a los 18 meses, entonces se puede plantear la resolución quirúrgica.

CIRUGÍA

Su finalidad es buscar que el paciente obtenga de nuevo el aspecto de un tórax del sexo masculino.
Dependerá la escogencia de las diferentes técnicas quirúrgicas de acuerdo a la forma y distribución del tejido mamario y la grasa que forma la ginecomastia.

Las técnicas empleadas son:

  • Adenoginecomastectomía: Consiste en la resección del tejido mamario conservando el complejo areola pezón. Se puede practicar con resección de piel en aquellos casos donde existe un exceso importante.
  • Liposucción: Técnica a escoger en aquellos casos donde la ginecomastia es a predominio graso.
  • Mixta: Cuando empleamos una combinación de ambas técnicas. Los casos ideales para esta combinación son ginecomastias grandes, adiposas, con grandes remanentes de piel.
Marcaje del perímetro de la mama y dibujo del diseño de la cirugía
Adenoginecomastectomía

Como en otras cirugías, existen múltiples técnicas descritas para esta cirugía, sin embargo la de preferencia que usamos en una incisión periareolar inferior, y en ocasiones de acuerdo a cada caso particular emplearíamos prolongaciones bien sea transversales (hacia los lados) o verticales (inferiores).

Postoperatorio de 7 días de adenoginecomastectomía izquierda

Antes de iniciar la cirugía dibujamos el perímetro de la mama y delimitamos el alcance de la cirugía, posterior infiltramos soluciones que permiten disminuir el sangrado durante la cirugía (soluciones hemostáticas) y favorecen la disección del tejido mamario de la grasa subcutánea y de la aponeurosis (hidrodisección)
En ocasiones egresa de quirófano con un dren el cual retiramos en promedio en unos 3 a 5 días.

Liposucción:

Igual que en la adenoginecomastectomia se marca el perímetro del volumen mamario y se realiza la infiltración ya comentada. Se practica una incisión en el surco submamario de unos 5mm de longitud, a través de la cual se introducen cánulas de liposucción. Rara vez dejamos dren.

Esta opción es de escogencia cuando el volumen mamario se encuentra compuesto con gran cantidad de grasa, situación que se conoce como gínecolipomastia.

Mixta:

Cuando realizamos las dos modalidades descritas, primero la liposucción y posterior la adenoginecomastectomía.

 

Con estas líneas espero haber aclarado las dudas que pueden surgir con respecto a la ginecomastia, qué es, cómo se diagnostica y cómo se maneja, insistiendo que es vital y clave realizar una adecuada consulta para poder distinguir si estamos ante una ginecomastia primaria o fisiológica, o una secundaria donde este aumento de volumen nos está alertando de un problema que se debe tratar a tiempo y no que por tratar la ginecomastia dejemos de lado al verdadero problema sin diagnóstico ni tratamiento.

NOTA: Como siempre destaco, esta es una información de tipo general y a modo de orientación que no pretende sustituir la consulta médica ni la opinión del médico tratante.

Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.

®2017 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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FDA, implantes y cáncer (desglosando la noticia)

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En la tercera semana de marzo 2017, una noticia saltó a la palestra pública con numerosos titulares en noticieros a nivel mundial alertando de un tipo de cáncer que se vinculaba al hecho de tener implantes de mama pero ¿qué sabemos en realidad? ¿qué debemos hacer?

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Vista al microscopio de linfocitos grandes anaplásicos. Tomado de Steven H. Swerdlow et al. Blood 2016;127:2375-2390

Ya desde enero del 2011 existen los primeros reportes por parte de la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de América describiendo el Linfoma Anaplásico de Células Grandes Asociado a Implantes Mamarios (Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphona, BIO-ALCL) . En ese momento habían muy pocos casos (34) reportados y 60 informes a nivel mundial recopilados de la literatura, y no era posible determinar qué factores podían aumentar el riesgo; para el año 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualiza la clasificación de las enfermedades linfoproliferativas (haz click aquí si quieres ver el artículo publicado en la revista Blood) y la incluye en la misma.

A inicios de febrero del 2017, la ya mencionada FDA tiene reportados 359 casos de los cuales en 231 tienen la información del tipo de superficie del implante (rugoso Vs. liso) pero no acerca de la existencia y el tipo, en caso que los hubieran tenido, de implantes anteriores; para tal fin y con el objetivo de poder disponer de la mayor información posible The Plastic Surgery Foundation se encuentra coordinando un estudio donde médicos de todo el mundo pueden acceder a su web y registrar los casos que hayan podido diagnosticar.

El 24 de julio 2019 la FDA emitió una alerta en su sitio web que fue rápidamente replicada por medios de comunicación en todo el orbe, reportando que la cantidad de casos relacionados a nivel mundial de BIO-ALCL relacionados con implantes son 573, de las cuales 481 casos eran portadoras de implantes BIOCELL de la marca Allergan (que incluye los modelos Natrelle con solución salina, Natrelle con relleno de silicona, Natrelle Inspira y Natrelle 410, igual que los expansores de tejido con Biocell); por este motivo la empresa Allergan procedió al retiro voluntario de estos modelos de sus implantes, por la relación que puede existir en desarrollar Linfoma Anaplásico de Células Grandes  de 6:1 con respecto a otras marcas comercializadas en los Estados Unidos de América.

Hasta estas líneas hemos realizado un recorrido histórico de este linfoma, pero ¿qué es el Linfoma Anaplásico de Células Grandes Asociado a Implantes Mamarios? 

Modificado de Philip A. Thompson et al. Haematologica November 2010 95: 1977-1979

Es una enfermedad maligna que se desarrolla alrededor del implante mamario y la cápsula que lo rodea, pero no se debe confundir con un cáncer de mama. Por mecanismos desconocidos hasta la fecha, unas células de nuestro sistema linfático llamadas linfocitos T crecen y se transforman en malignas, multiplicándose de forma anárquica en el tejido que rodea al implante, ocasionando de forma variable algunos síntomas como seromas persistentes (el seroma es un acúmulo de líquido que rodea al implante y que con cierta frecuencia se puede observar antes del año de operado), contractura muscular, asimetría mamaria, dolor y/o formación de nódulos rodeando al implante. Estos síntomas se observan meses o años después de la mamoplastia de aumento y en caso de presentarlos debemos recordar que la mayoría de las veces se deben a otros motivos sin relación al linfoma que nos ocupa en estas líneas.

La incidencia (cantidad de casos nuevos) y prevalencia (cantidad de casos nuevos y antiguos) de este linfoma es desconocida por falta de datos, comenzando por el hecho que se desconocen cuantos implantes mamarios se han colocado a nivel mundial, sin embargo la misma FDA al igual que la autoridad de salud de Australia destacan que es una entidad de aparición rara (1 en 1.000 a 1 en 10.000 mujeres con implantes mamarios).

¿Qué debe hacer entonces la mujer portadora de implantes?

Tanto la autoridades sanitarias de Estados Unidos, Australia como de otros países recomiendan controles médicos rutinarios, y hasta este momento sugieren que no se retire de forma preventiva los implantes, ni siquiera a las pacientes portadoras de los modelos indicados arriba) ni tampoco realizar estudios adicionales a los que periódicamente se debe realizar la mujer (mamografía, ecografía mamaria y/o resonancia magnética) de acuerdo a la evaluación del médico tratante.

Para finalizar, en caso de presentar algunos de los síntomas ya descritos o algún otro relacionado a la mama debe consultar a su médico, tomando en cuenta que la posibilidad que se trate de esta enfermedad asociada a los implantes es muy baja.

Haz click aquí si quieres descargar el manual en español editado por la FDA para quienes tengan o quieran tener implantes mamarios

Con información de U.S. Food and Drugs Administration, Department of Health Australian Government, Blood, European Hematology Association, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

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®2022 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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Este artículo fue escrito originalmente en 2017, siendo editado y actualizado en julio 2019.

¡Feliz Navidad 2016!

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Estamos entrando ya a los días festivos, en una año que ha sido complicado, pero en el que hemos puesto todo nuestro corazón y determinación para seguir haciendo las cosas como deben.
En estas fechas que dedicamos a descansar y reflexionar, comparto contigo mis deseos que pasemos unas felices fiestas y nos preparemos a los retos del 2017.

¿Qué es la Biopsia por Aguja Gruesa (BAG)?

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Esta es una pregunta frecuente que nos hacen en consulta cuando hemos decidido que debemos realizar este procedimiento, y que algunas personas tienden a alarmarse cuando oyen las palabras «aguja» y «gruesa» juntas o con su acrónimo BAG.

Qué es la BAG

La Biopsia por Aguja Gruesa (BAG) (mal llamada por algunas personas como Tru-Cut ya que esta es una marca comercial de unas aguja) es un procedimiento para tomar una muestra de una lesión (en este caso de la mama) sin necesidad de operar para poder realizar una biopsia o estudio histopatológico para determinar un diagnóstico. El nombre gruesa es para diferenciarla de la ‘fina» que es la aguja de una inyectadora y que se usa para otros casos; sin embargo, al decir gruesa quizás nos podamos imaginar un artefacto mas bien grande, y no es tanto así, la aguja gruesa depende el modelo que usemos tiene un diámetro entre 3 milimetros (la más frecuente) a unos 5 mm.

Preparación previa

No amerita una preparación previa especial y se realiza con anestesia local, siendo un procedimiento cómodo y muy bien tolerado; de acuerdo a cada caso particular se realiza en unos 15 a 20 minutos y lo puede realizar el mastólogo solo guiándose él mismo la imagen, combinado con un imagenólogo o el imagenólogo solo. Sea cual sea la modalidad, es importante destacar que la persona que la realice debe tener el adiestramiento necesario.

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La BAG es parte de los llamados procedimientos percutáneos ya que se realizan a través de pequeñas incisiones a través de la piel de un par de milímetros.

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Su indicación principal es en lesiones sólidas, áreas de tejido con microcalcificaciones o en algunos casos complejas o también llamadas mixtas.

cilindros-bagCómo se realiza

Normalmente se realiza guiada por imágenes, pues es la forma de dirigir la aguja directamente a la lesión que nos interesa realizar la biopsia y de esta forma corroborar que la muestra que le enviamos al patólogo corresponde a la zona que queremos estudiar; la imagen que se usa (mamografía, ecografía mamaria) es con la que la lesión se visualice mejor.

Tipos de aguja gruesa

De acuerdo al tipo de aguja que usamos existen fundamentalmente dos, de corte y la devideotogif_2016-11-12_11-44-02 corte y vacío; la aguja de corte automática (es la usamos nosotros de preferencia) es una aguja conectada a un mango (pistola) que actúa a través de un mecanismo de resortes, haciendo que primero se dispare el alma (parte interna de la aguja) y en un segundo tiempo (fracciones de segundo) se dispare la «vaina» que es la que realiza el corte y permite de esta forma que el cilindro de tejido quede en su interior. Para cada cilindro de tejido que querramos tomar debemos repetir el procedimiento.

bavSi el procedimiento es a través de una aguja de corte y vacío, entonces veremos un equipo que se conecta a la aguja a través de un sistema de mangueras que permite realizar un vacío en la aguja, de forma que con cada cilindro que tomemos se succionará o aspirará a un recipiente sin necesidad de retirar la aguja de la mama de la paciente.

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Una vez realizado el procedimiento debemos registrar en el sistema de imágenes con que hayamos guiado cómo ha quedado la lesión para poderla ubicar en caso que sea necesario realizar algún otro tipo de procedimiento (re-biopsia, cirugía, seguimiento a futuro con nuevas imágenes).

mamo-cilindros-x-bag-2Si además el procedimiento fue guiado por mamografía, ó por ejemplo era un nódulo visible en la ecografía pero además tenía microcalcificaciones, se puede realizar una mamografía de los cilindros obtenidos para visualizar dichas microcalcificaciones y certificar su extracción.

Como escribimos al principio es un procedimiento bastante bien tolerado que posterior al mismo no requiere suturar, y por lo general no indicamos antibióticos, solamente medios físicos como frío local, dormir con un sujetador ajustado y un analgésico común en caso de dolor, debiendo evitar esfuerzos físicos, exposición al sol y a fuentes de calor unos días.

Los efectos colaterales de estos procedimientos son bajos y muy poco frecuentes, pudiendo ser hematoma o dolor leve en el área de la biopsia o referida en ocasiones a la axila. Otras complicaciones como perforación de la pleura es muy rara gracias al mejoramiento de las técnicas y al guiarla por la imagen, al punto que personalmente ni he tenido ni he visto alguna.

Cabe destacar que no debemos realizar cirugías de lesiones mamarias sin haber realizado este tipo de procedimientos previamente, para poder tener diagnóstico y en base a eso, planificar adecuadamente la cirugía a realizar.

NOTA: Esta es una información de tipo general que pudiera cambiar de acuerdo a cada persona en particular, y conforme al criterio del mastólogo tratante.

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®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF

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La Lactancia Materna no debe verse como una moda

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Comienza la semana de la Lactancia Materna, y no pretendo en esta ocasión hablar de las grandes ventajas que tiene sobre la madre y el niño el hecho de la lactancia, ya existen muchas publicaciones que nos describen con lujos de detalles sus grandes beneficios.

Hoy quiero destacar el por qué un hecho fisiológico lo hemos tenido que poner en la palestra dedicándole una semana y casi salir a convencer que es buena la lactancia, que no es una cuestión de moda el realizarla o no, es un hecho natural y como tal lo debemos ver.

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El origen de la Vía Láctea – Rubens – El Prado Madrid

Es tal la importancia de la lactancia a nivel colectivo de la especie, que sin ella no hubiésemos llegado a nuestros días, e incluso adquiere relevancia cuando el nombre de nuestra galaxia (la Vía Láctea) nace de un chorro de leche que deja escapar la diosa Hera mientras amamantaba a Heracles.

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Rómulo y Remo – Rubens Mueso Capitolino Roma

 

Tenemos otro ejemplo de lactancia cuando Rómulo y Remo, fundadores de Roma (en realidad fue solo Rómulo quien fundó la ciudad, pero esto ya es otro tema) fueron amamantados por la loba Luperca hasta que fueron recogidos por un pastor quien los crió junto con su esposa.

 

 

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Isis amamantando a Horus – Museo del Cairo

Fuera de la mitología, y todavía en la época precristiana, el hecho de la lactancia ya se destaca como podemos ver en las diferentes obras de arte donde la diosa Isis amamanta a su hijo Horus en una escena que según los historiadores y expertos en arte fue la inspiración para que posteriormente se realizaran gran cantidad de obras con la Virgen Lactante tanto en grabados como óleos y esculturas. Esta pieza que vemos se encuentra en el museo de El Cairo.

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Catacumba de Priscilla – Roma

 

Ya entrados en la era cristiana, la representación de la Virgen lactando al niño se evidencia desde las primeras épocas, quizás inspirados en la imagen anterior como comentábamos, viendo las primeras ilustraciones en las catacumbas en Roma (siglo II). Esta temática se mantendrá a lo largo de la era cristiana bajo diferentes formatos bajo nombres como La Virgen Lactante o también llamadas La Virgen de la buena leche.

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La Virgen y el Niño – Robert Campin – Galería Nacional Londres

 

 

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Cimon y Pero  – Rubens – Rijksmuesum Amsterdam

 

La lactancia se ha visto representada también con la Caridad, tal como se ha expresado por diversos autores, donde la lactancia por parte de una hija sirvió para alimentar a su padre quien había sido condenado a muerte a través de la inanición. Este motivo ha sido recreado por una multitud de artistas y aunque la leyenda es pre-cristiana, fue un tema muy recurrente en el renacimiento.

 

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La Caridad – Del Sarto Louvre París

Otra forma de ver la caridad es con la lactancia de infantes que no sean hijos propios (matronas) que por diversos motivos no eran alimentados por sus madres; en este sentido podemos admirar la obra de Andrea Del Sarto expuesta en el Louvre de París con este motivo.

Todo esto recalca que debemos ver la lactancia como algo tan normal y natural como la maternidad, no debe ser producto de modas el realizarla o no; la idea de estas línea es destacar que desde que somos especie la lactancia ha ido unida a nuestro desarrollo de forma indivisible; el mensaje es que lacten, no entrar en polémicas si se hace a simple vista o a solas, aprovechemos la oportunidad de realizarlo; aquellas madres que por diversos motivos se deban apoyar en la lactancia artificial o maternizada usen esa herramienta pero siempre tratando de haber agotado todos los recursos de cumplir con la lactancia materna.

¡Feliz semana!

®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF