¿Qué es la radioterapia? Conversación con la Dra. Blanca Farrús (2da parte)

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img_5410En la entrega pasada comenzamos la primera parte de esta entrevista acerca de la radioterapia y sus consideraciones generales.

A continuación la segunda parte de la Conversaciones con la Dra. Blanca Farrús, especialista en Oncología Radioterapéutica que hace vida en el Hospital Clinic de Barcelona (Cataluña – España).

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¿Cuáles son los cambios en el tratamiento de RT en Cáncer de mama en los últimos años?

BF: En el cáncer de mama se ha avanzado en diversas áreas:

Reduciendo el número de sesiones (15-16) o Hipofraccionamiento:

Con resultados similares a los esquemas más largos. Consiste en dosis diarias a todo el volumen mamario más elevadas y una dosis total más baja, con un menor número de días de tratamiento (biológicamente equivalente al esquema clásico). Si está indicada la sobreimpresión en el lecho quirúrgico, o bien se realiza en 5 sesiones al final o bien en una sesión semanal, durante las 3 semanas de la irradiación a toda la mama, que permite no alargar el tratamiento.

Reduciendo el volumen a tratar o Irradiación Parcial de la Mama (IPM).

Dado que la mayoría de las recidivas mamarias ocurren en la proximidad del tumor primario, se han realizado estudios reduciendo el volumen a tratar, exclusivamente al lecho quirúrgico, con márgenes. Al reducir el volumen la tolerancia a la RT es mayor, por lo que se puede incrementar la dosis por sesión, realizar dos sesiones diarias (separadas 6 horas mínimo para recuperación del tejido sano), administrando en una semana todo el tratamiento, con mayor comodidad para las pacientes. La IPM ha demostrado ser segura y con resultados similares a la RT estándar en tumores de bajo riesgo. Existen varias técnicas para administrar la IPM, con RT externa, braquiterapia o con RIO (RT intraoperatoria).

La Radioterapia IntraOperatoria (RIO)

Es un tipo de IPM, administrado duranterio-2 el mismo acto quirúrgico. Supone dos ventajas, la biológica por no haber demora entre la cirugía y la aplicación precisa de irradiación en diapos-tecnica-rtel área indicada con mínima exposición de los tejidos adyacentes. La situación biológica tras la cirugía supone una repoblación rápida con crecimiento exponencial por situación de mayor aporte de oxígeno y nutrientes de las posibles células cancerosas residuales, pero además, se ha observado in vitro tras análisis de los fluidos de la cicatriz quirúrgica el potencial beneficio de la RIO modificando el microambiente y haciéndolo menos favorable para el crecimiento rio-1tumoral. Actualmente este procedimiento se realiza en el propio quirófano, o bien mediante un AL de electrones o con RX de 50 kv.Está indicado en: 1) tratamiento exclusivo en tumores de bajo riesgo y 2) sobreimpresión en tumores de riesgo intermedio-alto.

 

Técnicas avanzadas de cálculo inverso (IMRT)

Permite irradiación compleja cuando debe incluirse la cadena mamaria interna.

 

Control respiratorio:

en el tratamiento de las mamas izquierdas, para limitar la dosis en el corazón.

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Tratamiento en decúbito prono.

Esta técnica es ideal para mamas de mujeres afro-americanas, que son mamas alargadas, péndulas y de gran tamaño. En Cataluña no se requiere y los Brasières de sujeción alta van perfectas para limitar la dosis en órganos internos.

 

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¿Cuáles son los posibles complicaciones de la RT hoy en día?

BF: La RT en la mama puede conllevar ciertas complicaciones en los órganos adyacentes como son el pulmón, la piel y en el caso de irradiación de la mama izquierda el corazón.

Como parte de un abordaje multidisciplinar, un porcentaje elevado de las pacientes reciben tratamientos sistémicos (quimioterapia, dianas terapéuticas) que pueden modificar la respuesta de la piel a la radiación o aumentar la toxicidad en otros órganos de riesgo. La tecnología actual con permite controlar y reducir la dosis en dichos órganos.

Se ha de valorar la situación clínica de la paciente, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos, que incluye patología previa pulmonar y/o cardíaca, enfermedades autoinmunes, alergias a medicamentos, a la vez que enfermedades del colágeno que contraindiquen la irradiación.

Antes de iniciar el tratamiento enfermería hará una valoración del tipo de piel y dará las recomendaciones oportunas de hidratación local, evitar la exposición solar en el área irradiada y no nadar durante el tratamiento y hasta que los efectos locales inflamatorios no hayan desaparecido. Se recomendará no fumar, al menos durante el tratamiento, hacer ejercicio suave, andar y alimentación variada.

Dermatitis:

Dado que la RT genera inflamación, la paciente ha de prever que la piel del área tratada se va a enrojecer y presentará características similares a una quemadura por el sol, básicamente tras dos o tres semanas de iniciar el tratamiento. Conforme avanza el tratamiento la piel en el área expuesta puede presentar descamación superficial, mayor pigmentación y pinchazos aislados en la mama, que se irá normalizando a partir de las tres semanas de finalizar el mismo. Está en función de la dosis, el volumen incluido y los tratamientos previos o durante la RT.

Neumonitis:

Si la paciente no tiene patología pulmonar previa, no fuma y sin enfermedades inmunológicas, es infrecuente (<1%) presentar una inflamación del tejido pulmonar. Este riesgo aumenta con el aumento del volumen pulmonar incluido y con los tratamientos oncológicos previos (quimioterapia) o al mismo tiempo (dianas terapéuticas) que la RT.

Cardiotoxicidad:

Baja incidencia con técnicas actuales y aparece aproximadamente a los 10 años de finalizar el tratamiento de RT. La patología puede ser diversa (pericarditis, miocarditis, coronariopatía). Los factores que influyen son el volumen cardíaco irradiado la dosis recibida y se incrementa la incidencia ante factores de riesgo (Hipertensión arterial, colesterol elevado, tabaquismo, quimioterapia con antraciclinas, terapia anti HER-2).

Fracturas costales:

Con las técnicas actuales es raro observar fracturas costales. Aparece a partir del año de finalizar el tratamiento de RT, y no se ha de confundir con enfermedad metastásica.

Cansancio o astenia:

Inespecífica, que es más acusada al finalizar el tratamiento y en relación, también, con los tratamientos sistémicos recibidos. Clásicamente es temporal desapareciendo algún tiempo después de finalizar la RT, aunque hay algún caso en que puede persistir, aconsejándose analgésicos y ejercicio diario.

Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como el volumen de la mama, la dosis, el número de fracciones, el tratamiento sistémico que haya realizado previamente o que esté recibiendo al mismo tiempo y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más importantes y es necesario administrar tratamiento médico para su control.

En general, el tratamiento con RT en el cáncer de mama es bien tolerado, pero se aconseja descansar tras recibir la sesión diaria de RT. A largo plazo la mama tratada con RT puede hacerse más consistente e incluso reducir su volumen.

¿Qué pasa si comienzo la RT y no la termino, o si se cumple pero de forma irregular?

Las interrupciones en los tratamientos de RT están bien estudiadas y ante un tratamiento radical o no operado (tumores ORL, SNC -sistema nervioso central-), tienen un efecto negativo tanto en el control local, como en la supervivencia si las interrupciones se prolongan en el tiempo.

En los tratamientos complementarios tras la cirugía, cómo es habitualmente en el cáncer de mama, no hay un impacto demostrado en cuanto a las interrupciones, primero porque no hay tumor, segundo porque se tolera mejor que los tratamientos del área ORL y SNC y no hay la necesidad de interrumpir los tratamientos y por último los nuevos esquemas tanto de Hipofraccionamiento, como de IPM permiten realizarlos entre 1 día, 1 semana o 3 semanas.

¿Puede la RT como tratamiento para cáncer de mama ocasionar otros cánceres? ¿es frecuente?

La RT puede ocasionar otros cánceres, aunque el riesgo es sumamente bajo. Pueden aparecer: Sarcomas / Angiosarcomas (0,3%), cáncer de pulmón (0,09%), con mayor incidencia en fumadoras. Cáncer de esófago. Leucemia. De ahí la importancia de limitar el volumen y la dosis de órganos sanos cercanos.

Aparecen a largo plazo en largos supervivientes, que tengan curado el primer cáncer.

En muchos países el tratamiento está cubierto por las respectivas seguridades sociales, pero en realidad es un tratamiento costoso, ¿por qué cuesta tanto la RT?

La RT es un proceso con implicación tecnológica y personal importante, repercutiendo, sin duda, en el coste final. Además, se tiene que tener en cuenta que la tecnología está en continuo cambio con avances que requiere continuas adquisiciones y, además, los AL entran en la llamada obsolescencia programada u obsolescencia planificada, que es la determinación del fin de la vida útil de un producto, que es a partir de los 10-12 años, por lo que se requiere recambios periódicos que repercute en el presupuesto.

Esperamos con esta publicación haber aclarado dudas que siempre surgen alrededor de los diferentes tratamientos acerca del cáncer de mama, de forma tal que podamos comprender qué es la radioterapia, sus implicaciones, beneficios y cuidados, además de las diversas técnicas.

Muchas gracias a la Dra. Blanca Farrús, que desde el inicio de este Blog ha sido un apoyo constante, con su ánimo y apoyo a esta iniciativa, un gran placer para mí que haya aceptado la invitación para esta entrevista.

Como siempre recalco, esta es una información general, que no debe ser tomada como sustituta de las indicaciones de sus médicos tratantes.

Si me desea contactar, haga click aquí.

®Dr. Humberto López Fernández 2016

@mastologiaHLF

¿Qué es la radioterapia? Conversación con la Dra. Blanca Farrús (1ra parte)

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img_5410Con esta entrada cerca de la radioterapia comenzamos una serie de artículos que hemos llamado «Conversaciones con…»; en esta oportunidad tenemos a la Dra. Blanca Farrús, médico especialista en Oncología Radioterápica y que hace vida en el Hospital Clinic de Barcelona (Cataluña – España) y a quien tuve el placer de tener como profesora en el Máster de Senología y Patología Mamaria, además de haber sido mi tutora durante las pasantías en dicho centro clínico.

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Dra. Blanca, hoy en día se hablan mucho de los tratamientos nuevos del cáncer de mama, pero sabemos que la radioterapia no es tan nueva, ¿desde cuándo y cómo nace?

msg-twitter-046-chicototBF: Cierto, la Radioterapia (RT) no es nueva, el primer informe de curación a través de la RT data de 1899, a los 4 años del descubrimiento de los rayos X por Röentgen. Pero no es hasta los años 50 del siglo pasado que se generaliza a través de máquinas con isótopo radioactivo Cobalto-60 (60Co) y Aceleradores Lineales (AL).

Actualmente básicamente se trabaja con éstos últimos, que permiten una mayor precisión y distribución del haz, así como menos problemas de radioprotección. Los AL generan un haz externo a los pacientes de rayos X de alta energía y se usa para tratar todas las partes/órganos del cuerpo.

Paralelamente se incorporaron otros isótopos radioactivos como el Iridio (192Ir), Cesio (137Cs) para aplicaciones específicas en contacto o introducidos en los tejidos (Braquiterapia).

¿En qué consiste la radioterapia? ¿Cómo es algo que no nos toca puede hacer efecto en nuestro cuerpo?

rt-en-accionBF: La RT es una forma de tratamiento basado en radiaciones ionizantes para eliminar las células tumorales donde se aplica. La energía destruye parte del material genético de las células y detiene su división. Las células que más rápidamente se duplican serán las más sensibles a la irradiación, por tanto, las células tumorales se verán más afectadas que las normales. De hecho si no existiera este hecho diferencial no se podría efectuar estos tratamientos.

A veces cuesta entender que al no estar un AL “en contacto” con el cuerpo pueda hacer efecto en él. Los Rayos X de alta energía generados en los AL tienen largo alcance y con la tecnología actual se puede determinar exactamente dónde se quiere tratar y qué se debe proteger, aunque esté a distancia.

Si la energía son electrones se requiere unos accesorios para guiarlos hasta el organismo, ya que tienen un recorrido no lineal.

 

¿Cuáles son los avances en los últimos años en la radioterapia?

BF: En los últimos 10 años ha habido avances significativos en los tratamientos de RT en general que permiten diseñar y administrar tratamientos individualizados (tailored treatment) para minimizar las dosis en órganos cercanos (IMRT, SBRT, SRS).

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Sala de control de la Unidad de Radioterapia

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En los Servicios de Oncología Radioterápica se han incorporado una mayor proporción de físicos hospitalarios y técnicos en dosimetría, en control de imágenes, así como tecnología de última generación: escáneres específicos con amplia abertura que permita la entrada de inmovilizadores específicos, mesa indexada de fibra de carbono, láseres de localización, planificadores en 3-D, control de imágenes durante el tratamiento (Cone-Beam, portal vision), red informática de control de los tratamientos, sistemas de inmovilización, etc. Todo ello permite realizar tratamientos altamente eficientes, con la máxima seguridad para los pacientes y el personal que administra los tratamientos.

 

¿Por qué una paciente con cáncer de mama debe someterse a un tratamiento de radioterapia (RT)?
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Posicionamiento para aplicación de RT

BF: Está demostrado en el cáncer de mama que la RT tras cirugía conservadora con esquema de 25 sesiones ha demostrado un beneficio significativo en la reducción de la tasa de recaídas locales tanto en tumores infiltrantes, como en no invasivos. (Meta-análisis EBCTCG. Lancet 2011) (EBCTCG. CDIs. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010)). Además, añadiendo una sobreimpresión localizado en el área quirúrgica (5-8 sesiones) se reduce aún más el riesgo de recidiva, beneficiándose, sobre todo las pacientes jóvenes (EORTC. JCO 2007).

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Si quieres seguir leyendo la 2da parte de esta conversación con la Dra. Blanca Farrús, haz click AQUÍ

 

 

Muchas gracias a la Dra. Blanca Farrús, que desde el inicio de este Blog ha sido un apoyo constante, con su ánimo y apoyo a esta iniciativa, un gran placer para mí que haya aceptado la invitación para esta entrevista.

Como siempre recalco, esta es una información general, que no debe ser tomada como sustituta de las indicaciones de sus médicos tratantes.

Si me desea contactar, haga click aquí.

®Dr. Humberto López Fernández 2016

@mastologiaHLF

El Tratamiento para el Cáncer de Mama

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En una publicación pasada escribíamos qué debemos hacer cuando nos diagnostican un cáncer de mama, y en esta semana estaremos desarrollando las diversas opciones de tratamiento de las que disponemos. Como ya hemos comentado en diversas ocasiones, el cáncer de mama hoy en día no se debe considerar como una única entidad que se debe tratar de la misma forma; además, con el desarrollo de las nuevas tecnologías (plataformas genéticas p.e.) nos permitirán en un momento dado decidir si debemos usar o no ciertas terapéuticas.

Las opciones de tratamiento que desarrollaremos no significa que obligatoriamente se realicen en este orden

Quimioterapia:

Tratamiento que se administra con drogas generalmente por vía parenteral (endovenosa). Existen de diferentes mecanismos de acción, pero todas están desarrolladas para provocar la muerte de aquellas células que tienen una alta actividad de multiplicación (mitosis). Esto es lo que explica la mayoría de los efectos colaterales de estas drogas, tales como la alopecia (caída del cabello), fragilidad de uñas, etc.

Este tratamiento se puede realizar tanto previo como posterior a la cirugía; cuando es posterior al tratamiento quirúrgico se llama adyuvante, y si es previa a la cirugía se denomina quimioterapia neoadyuvante; ésta en un principio se usó para disminuir el volumen (tamaño) del tumor para bien poder hacer que una enfermedad fuese operable (cuando al diagnóstico era irresecable) o bien para tratar de realizar cirugías de menor envergadura como por ej. pasar de una cirugía radical a una cirugía conservadora siempre y cuando hubiera respuesta del tumor a estas drogas. En caso de usar este esquema de tratamiento neoadyuvante debemos cumplir en la medida de lo posible todo el tratamiento completo antes del próximo paso.

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Cortesía del Instituto Venezolano de Mastología (@ivmastologia)

Hoy en día, de acuerdo con los oncólogos médicos que son quienes se encargan de planificar estos tratamientos, la paciente que sepamos que va a recibir quimioterapia preferiblemente deba recibirla antes y no después de la cirugía, ya que entre otras ventajas que disponemos es evaluar la respuesta de las células malignas ante los tratamientos, que si la aplicamos posterior a la cirugía no podemos conocer su quimiosensibilidad.

Disponemos de muchas drogas en el arsenal, unas se usan solas, otras de forma combinada y en diversos ciclos de administración.

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Área de Quimioterapia del IVM

Cirugía:

La cirugía del cáncer de mama la podemos clasificar de acuerdo a su extensión.

Conservadora o Preservadora: Es aquella cirugía donde resecamos la zona de la mama que contiene a la enfermedad, siempre teniendo en cuenta que debemos extirparla con márgenes libres y adecuados, esto significa que desde el borde de extirpación al borde tumoral debe existir una distancia mínima de tejido sano; esta distancia varía entre las diferentes escuelas pero se considera aceptable hoy en día para la mayoría por encima de los 5mm. Para realizar una cirugía conservadora y que haya un buen resultado estético debemos considerar inicialmente tanto el volumen de la mama como el volumen del área a extirpar. Una vez considerado este tema evaluamos igualmente el cuadrante (zona dentro de la mama donde se encuentre). En aquellos casos donde el tumor se encuentre detrás de la areola consideramos igualmente el margen igual que con los bordes.

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Cortesía del Instituto Venezolano de Mastología (@ivmastologia)

Mastectomía: Consiste en la extirpación del volumen completo de la mama. Con la evolución de las diferentes técnicas de cirugía oncoplástica, es decir, técnicas de cirugía plástica y reconstructiva aplicada a la oncología, esta cirugía prácticamente se hace con reconstrucción inmediata o diferida, tema que tocaremos más adelante. La mastectomía puede ser total, o conservando piel, o piel más complejo areola pezón.

La reconstrucción puede ser inmediata o diferida, es decir en el mismo momento de la mastectomía o tiempo después. Se puede emplear implantes mamarios o tejido del propio cuerpo de la paciente mediante uso de colgajos, siendo los más comunes los rectos abdominales (TRAM) o del Dorsal Ancho. En ocasiones usamos combinaciones de ambas técnicas (implantes más colgajos del mismo cuerpo).

Capítulo aparte merece la disección axilar, extracción de los ganglios linfáticos de la axila del lado comprometido por el carcinoma; es un procedimiento quirúrgico necesario y que se realiza en el mismo tiempo de la cirugía en la mayoría de los casos y permite estatificar la enfermedad para la toma de decisiones de tratamiento (como pudimos leer en un artículo pasado cuando escribimos acerca del TNM).

La disección axilar se puede realizar de forma clásica (resecar los ganglios de los diferentes niveles) o a través del ganglio centinela, técnica que consiste en localizar y extirpar el primer ganglio que drena la mama, si este ganglio es negativo para malignidad no se continua la disección; si el ganglio es positivo se completaría la disección, pese a que en los últimos meses se han estado publicando experiencias y hay trabajos en curso tanto fuera como dentro del país donde NO se diseca el resto de la axila con un ganglio centinela positivo; tendremos que esperar el progreso de estos trabajos.

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Cortesía del Instituto Venezolano de Mastología (@ivmastologia)

Nota: Para no herir la susceptibilidad de algunos lectores hemos omitido el hecho de publicar imágenes de pacientes reales bien durante la cirugía como de los resultados, tanto de cirugías conservadoras como sobre todo de mastectomías

Radioterapia:

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Planificación de tratamiento de radioterapia

Es un tratamiento loco-regional, que consiste en la emisión de diferentes radiaciones sobre la mama y la axila, haciendo énfasis en el área donde se encontraba originalmente el tumor.

La Radioterapia siempre se debe aplicar cuando hagamos cirugía preservadora, y en algunos casos donde se practique mastectomía de acuerdo al criterio del equipo médico y siempre individualizando a cada paciente.
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Unidad de Radioterapia Hospital Clinic de Barcelona, con la Dra Blanca Farrús

 

Manipulación hormonal: Drogas que permiten en aquellos casos que el tumor sea receptores hormonales positivos bloquear dichos estímulos, bien a nivel de la pared celular o bien en el interior de esas células.

Tratamiento Diana: Moléculas diseñadas para atacar directamente ciertas células que poseen una característica determinada. Son tratamientos mucho más nuevos, específicos para ciertas células y cuyos efectos colaterales son generalmente más discretos.

Como siempre destaco, esta es una información para el público en general, que no debería sustituir el criterio del mastólogo y/o oncólogo tratante; igualmente tratamos de minimizar el lenguaje técnico que en ocasiones pudiera llegar a confundir, lejos de aclarar que es el objetivo de este blog.

®2016 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF