En la entrega pasada comenzamos la primera parte de esta entrevista acerca de la radioterapia y sus consideraciones generales.
A continuación la segunda parte de la Conversaciones con la Dra. Blanca Farrús, especialista en Oncología Radioterapéutica que hace vida en el Hospital Clinic de Barcelona (Cataluña – España).
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¿Cuáles son los cambios en el tratamiento de RT en Cáncer de mama en los últimos años?
BF: En el cáncer de mama se ha avanzado en diversas áreas:
Reduciendo el número de sesiones (15-16) o Hipofraccionamiento:
Con resultados similares a los esquemas más largos. Consiste en dosis diarias a todo el volumen mamario más elevadas y una dosis total más baja, con un menor número de días de tratamiento (biológicamente equivalente al esquema clásico). Si está indicada la sobreimpresión en el lecho quirúrgico, o bien se realiza en 5 sesiones al final o bien en una sesión semanal, durante las 3 semanas de la irradiación a toda la mama, que permite no alargar el tratamiento.
Reduciendo el volumen a tratar o Irradiación Parcial de la Mama (IPM).
Dado que la mayoría de las recidivas mamarias ocurren en la proximidad del tumor primario, se han realizado estudios reduciendo el volumen a tratar, exclusivamente al lecho quirúrgico, con márgenes. Al reducir el volumen la tolerancia a la RT es mayor, por lo que se puede incrementar la dosis por sesión, realizar dos sesiones diarias (separadas 6 horas mínimo para recuperación del tejido sano), administrando en una semana todo el tratamiento, con mayor comodidad para las pacientes. La IPM ha demostrado ser segura y con resultados similares a la RT estándar en tumores de bajo riesgo. Existen varias técnicas para administrar la IPM, con RT externa, braquiterapia o con RIO (RT intraoperatoria).
La Radioterapia IntraOperatoria (RIO)
Es un tipo de IPM, administrado durante
el mismo acto quirúrgico. Supone dos ventajas, la biológica por no haber demora entre la cirugía y la aplicación precisa de irradiación en 
el área indicada con mínima exposición de los tejidos adyacentes. La situación biológica tras la cirugía supone una repoblación rápida con crecimiento exponencial por situación de mayor aporte de oxígeno y nutrientes de las posibles células cancerosas residuales, pero además, se ha observado in vitro tras análisis de los fluidos de la cicatriz quirúrgica el potencial beneficio de la RIO modificando el microambiente y haciéndolo menos favorable para el crecimiento 
tumoral. Actualmente este procedimiento se realiza en el propio quirófano, o bien mediante un AL de electrones o con RX de 50 kv.Está indicado en: 1) tratamiento exclusivo en tumores de bajo riesgo y 2) sobreimpresión en tumores de riesgo intermedio-alto.
Técnicas avanzadas de cálculo inverso (IMRT)
Permite irradiación compleja cuando debe incluirse la cadena mamaria interna.
Control respiratorio:
en el tratamiento de las mamas izquierdas, para limitar la dosis en el corazón.
Tratamiento en decúbito prono.
Esta técnica es ideal para mamas de mujeres afro-americanas, que son mamas alargadas, péndulas y de gran tamaño. En Cataluña no se requiere y los Brasières de sujeción alta van perfectas para limitar la dosis en órganos internos.
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¿Cuáles son los posibles complicaciones de la RT hoy en día?
BF: La RT en la mama puede conllevar ciertas complicaciones en los órganos adyacentes como son el pulmón, la piel y en el caso de irradiación de la mama izquierda el corazón.
Como parte de un abordaje multidisciplinar, un porcentaje elevado de las pacientes reciben tratamientos sistémicos (quimioterapia, dianas terapéuticas) que pueden modificar la respuesta de la piel a la radiación o aumentar la toxicidad en otros órganos de riesgo. La tecnología actual con permite controlar y reducir la dosis en dichos órganos.
Se ha de valorar la situación clínica de la paciente, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos, que incluye patología previa pulmonar y/o cardíaca, enfermedades autoinmunes, alergias a medicamentos, a la vez que enfermedades del colágeno que contraindiquen la irradiación.
Antes de iniciar el tratamiento enfermería hará una valoración del tipo de piel y dará las recomendaciones oportunas de hidratación local, evitar la exposición solar en el área irradiada y no nadar durante el tratamiento y hasta que los efectos locales inflamatorios no hayan desaparecido. Se recomendará no fumar, al menos durante el tratamiento, hacer ejercicio suave, andar y alimentación variada.
Dermatitis:
Dado que la RT genera inflamación, la paciente ha de prever que la piel del área tratada se va a enrojecer y presentará características similares a una quemadura por el sol, básicamente tras dos o tres semanas de iniciar el tratamiento. Conforme avanza el tratamiento la piel en el área expuesta puede presentar descamación superficial, mayor pigmentación y pinchazos aislados en la mama, que se irá normalizando a partir de las tres semanas de finalizar el mismo. Está en función de la dosis, el volumen incluido y los tratamientos previos o durante la RT.
Neumonitis:
Si la paciente no tiene patología pulmonar previa, no fuma y sin enfermedades inmunológicas, es infrecuente (<1%) presentar una inflamación del tejido pulmonar. Este riesgo aumenta con el aumento del volumen pulmonar incluido y con los tratamientos oncológicos previos (quimioterapia) o al mismo tiempo (dianas terapéuticas) que la RT.
Cardiotoxicidad:
Baja incidencia con técnicas actuales y aparece aproximadamente a los 10 años de finalizar el tratamiento de RT. La patología puede ser diversa (pericarditis, miocarditis, coronariopatía). Los factores que influyen son el volumen cardíaco irradiado la dosis recibida y se incrementa la incidencia ante factores de riesgo (Hipertensión arterial, colesterol elevado, tabaquismo, quimioterapia con antraciclinas, terapia anti HER-2).
Fracturas costales:
Con las técnicas actuales es raro observar fracturas costales. Aparece a partir del año de finalizar el tratamiento de RT, y no se ha de confundir con enfermedad metastásica.
Cansancio o astenia:
Inespecífica, que es más acusada al finalizar el tratamiento y en relación, también, con los tratamientos sistémicos recibidos. Clásicamente es temporal desapareciendo algún tiempo después de finalizar la RT, aunque hay algún caso en que puede persistir, aconsejándose analgésicos y ejercicio diario.
Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como el volumen de la mama, la dosis, el número de fracciones, el tratamiento sistémico que haya realizado previamente o que esté recibiendo al mismo tiempo y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más importantes y es necesario administrar tratamiento médico para su control.
En general, el tratamiento con RT en el cáncer de mama es bien tolerado, pero se aconseja descansar tras recibir la sesión diaria de RT. A largo plazo la mama tratada con RT puede hacerse más consistente e incluso reducir su volumen.
¿Qué pasa si comienzo la RT y no la termino, o si se cumple pero de forma irregular?
Las interrupciones en los tratamientos de RT están bien estudiadas y ante un tratamiento radical o no operado (tumores ORL, SNC -sistema nervioso central-), tienen un efecto negativo tanto en el control local, como en la supervivencia si las interrupciones se prolongan en el tiempo.
En los tratamientos complementarios tras la cirugía, cómo es habitualmente en el cáncer de mama, no hay un impacto demostrado en cuanto a las interrupciones, primero porque no hay tumor, segundo porque se tolera mejor que los tratamientos del área ORL y SNC y no hay la necesidad de interrumpir los tratamientos y por último los nuevos esquemas tanto de Hipofraccionamiento, como de IPM permiten realizarlos entre 1 día, 1 semana o 3 semanas.
¿Puede la RT como tratamiento para cáncer de mama ocasionar otros cánceres? ¿es frecuente?
La RT puede ocasionar otros cánceres, aunque el riesgo es sumamente bajo. Pueden aparecer: Sarcomas / Angiosarcomas (0,3%), cáncer de pulmón (0,09%), con mayor incidencia en fumadoras. Cáncer de esófago. Leucemia. De ahí la importancia de limitar el volumen y la dosis de órganos sanos cercanos.
Aparecen a largo plazo en largos supervivientes, que tengan curado el primer cáncer.
En muchos países el tratamiento está cubierto por las respectivas seguridades sociales, pero en realidad es un tratamiento costoso, ¿por qué cuesta tanto la RT?
La RT es un proceso con implicación tecnológica y personal importante, repercutiendo, sin duda, en el coste final. Además, se tiene que tener en cuenta que la tecnología está en continuo cambio con avances que requiere continuas adquisiciones y, además, los AL entran en la llamada obsolescencia programada u obsolescencia planificada, que es la determinación del fin de la vida útil de un producto, que es a partir de los 10-12 años, por lo que se requiere recambios periódicos que repercute en el presupuesto.
Esperamos con esta publicación haber aclarado dudas que siempre surgen alrededor de los diferentes tratamientos acerca del cáncer de mama, de forma tal que podamos comprender qué es la radioterapia, sus implicaciones, beneficios y cuidados, además de las diversas técnicas.
Muchas gracias a la Dra. Blanca Farrús, que desde el inicio de este Blog ha sido un apoyo constante, con su ánimo y apoyo a esta iniciativa, un gran placer para mí que haya aceptado la invitación para esta entrevista.
Como siempre recalco, esta es una información general, que no debe ser tomada como sustituta de las indicaciones de sus médicos tratantes.
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®Dr. Humberto López Fernández 2016
@mastologiaHLF
BF: Cierto, la Radioterapia (RT) no es nueva, el primer informe de curación a través de la RT data de 1899, a los 4 años del descubrimiento de los rayos X por Röentgen. Pero no es hasta los años 50 del siglo pasado que se generaliza a través de máquinas con isótopo radioactivo Cobalto-60 (60Co) y Aceleradores Lineales (AL).
BF: La RT es una forma de tratamiento basado en radiaciones ionizantes para eliminar las células tumorales donde se aplica. La energía destruye parte del material genético de las células y detiene su división. Las células que más rápidamente se duplican serán las más sensibles a la irradiación, por tanto, las células tumorales se verán más afectadas que las normales. De hecho si no existiera este hecho diferencial no se podría efectuar estos tratamientos.
