Y hemos llegado de nuevo al octubre rosa, llamado así por ser el mes dedicado a la sensibilización acerca del cáncer de mama, y digo de sensibilización (y podemos agregar, como no, de visibilidad) y no de conmemoración porque no es nada para conmemorar ni celebrar.
El mes rosa nace de la necesidad que hubo en su momento de visibilizar esta enfermedad, sacarla del cuarto tabú en la que se encerraba a la mujer que lo sufría (y a algunos hombres, no nos olvidemos que cerca del 1-2 % de quienes sufren esta enfermedad son del sexo masculino) y a su familia, y de esta manera concienciar en varios sentidos:
Mejorar los métodos de pesquisa para poder lograr cada vez diagnósticos más precoces, ya que sabemos que cuanto antes diagnostiquemos mejor será el pronóstico.
Aumentar las técnicas diagnósticas, agregando a las ya conocidas biopsias otros exámenes como inmunohistoquímicas, perfiles genómicos, etc.
Desarrollar más y mejores tratamientos (médicos, radioterapéuticos, quirúrgicos) para que la opciones sean múltiples, y no solo eso, sino que los tratamientos cada vez sean más personalizados, es decir, que cada persona reciba el mejor y más efectivo tratamiento que requiera su enfermedad y de esta manera, además de ser efectivos, reducir el intervencionismo que no sea necesario, o incluso sus efectos colaterales.
Lamentablemente, y aunque en algunos países se ha mejorado mucho en estos tres puntos anteriores, estamos muy lejos de conseguirlo a nivel global, y mientras tanto vemos como este mes se ha ido convirtiendo en un mes rosa comercial, siendo invadidos por publicidad, campañas de marketing y demás, solo para que una vez que el mes termine nos olvidemos del tema hasta el próximo año, pero el cáncer de mama no sabe de fechas, no espera hasta el próximo octubre donde comiencen de nuevo las campañas.
La campaña debe ser todo el año, exigiendo realizar pesquisas de calidad, con equipos y personal adecuado que permitan detectar lesiones milimétricas, en estadios iniciales y cuando la posibilidad de curación sea alta; igualmente al momento de detectar en los estudios la presencia de una lesión sospechosa realizar los procedimientos de biopsia percutánea para poder llegar a un diagnóstico, y una vez que lo tengamos en la mano poder desarrollar cual será la estrategia de trabajo.
Debemos eliminar ese lema tan perjudicial que fue el «tócate para que no te toque», pues necesitamos diagnosticar precisamente ANTES de que se toque, pues será entonces la oportunidad de realizar el diagnóstico precoz, de forma que el lema deberá ser
«No esperes a tocarlo,
hazte la mamografía cuando te toque».
Humberto López-Fernández
Como siempre esperamos que este artículo sea de utilidad, ayude a discernir en los próximos correos o mensajes que recibamos en nuestros correos o a través de las redes sociales.
®2016 – 2022 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF
Y porqué es importante no omitirla, incluso en tiempos de pandemia.
La palabra pesquisa según la RAE es la información o indagación que se hace de algo para averiguar la realidad de ellos o sus circunstancias, y puestos en el plano de la medicina sería el descubrir alguna patología antes de dar síntomas, que traducido en otras palabras, en fases iniciales; la labor de hacer pesquisa (en algunos países se le dice cribaje) se conoce como pesquisar o cribar (realizar cribado), ya que consiste en buscar dentro de la población en general la enfermedad asintomática. Antes de hablar de cómo hacemos pesquisa, y su justificación, cabe decir que hay dos tipos de pesquisa, la oportunística y la poblacional; ¿cuál es la diferencia?
Pesquisa poblacional, es aquella que se realiza según una planificación por parte del Estado, practicándose estudios a un determinado sector de la población en un lapso de tiempo definido; es la que se realiza en la mayoría de los países europeos por ejemplo.
Pesquisa oportunística es la que realizamos con la mujer que acude a consulta por su propio interés a la consulta queriendo ella realizarse los estudios; ésta es la pesquisa que se realiza en Venezuela ya que cómo nos hemos dado cuenta, el estado no las provee.
El método ideal para realizar la pesquisa (bien sea oportunística o poblacional) es la mamografía, y cómo hemos ya dicho en artículos anteriores, es por ser el único método que ha demostrado tener un impacto en la disminución de la mortalidad por el diagnóstico precoz
¿Cómo es que sabemos esto? pues desde la década de 1960 se ha visto que al diagnosticar en grupos de población casos de cáncer de mama diagnosticados gracias a los hallazgos de mamografía sin tener síntomas, a los 5 años ya se empezaban a observar una disminución, primero de casos avanzados, y segundo de la mortalidad; este estudio se desarrolló a partir del año 1963 y se llamó HIP (Health Insurance Program, una empresa de seguros de Nueva York). En este estudio evaluaron 31.000 mujeres entre 40 y 64 años. ya los 10 años la reducción de mortalidad del grupo que se hacía mamografía rutinaria de pesquisa fue un 30% menor al grupo que no se realizó pesquisa mamográfica.
¿Por qué la pesquisa la hacemos con Mamografía?
Esta es una pregunta que nos hacen con mucha frecuencia, y la respuesta tiene varias partes:
Nos permite detectar signos de sospecha como son las microcalcificaciones que no se detectan tan fácilmente con otros métodos de imagen mamaria. Además las microcalcificaciones pueden reflejar lesiones malignas que no se palpan, incluso siendo de gran tamaño.
Es un examen que es reproducible, la imagen es estática y permite que diferentes observadores la puedan analizar e interpretar bien sea al mismo tiempo o de forma asincrónica; mientras tanto la ecografía mamaria es muy operador dependiente y eso dificulta la evaluación multiobservador de la imagen.
Con las nuevas tecnologías de mamografía, como la Tomosíntesis «mamografía 3D», la tasa de detección de lesiones es mucho mayor, ya que logra identificar lesiones milimétricas.
Esta es una buena pregunta y la respuesta es NO, las imágenes mamarias detectan lesiones sospechosas, pero ellas como tal no ponen el nombre del diagnóstico, este se hará con pruebas adicionales que tienen como fin tener una biopsia (y que puedes leer haciendo clic AQUÍ).
En este orden podemos preguntarnos también, ¿se pueden identificar lesiones que sean sospechosas y que en realidad sean benignas?
Sí, puede pasar; con el advenimiento de nuevas y mejores técnicas como la ya nombrada tomosíntesis, su gran ventaja frente a la mamografía 2D tradicional es que además de detectar hasta un 40% más lesiones sospechosas, disminuye un 20% la realización de biopsias innecesarias, esto es, una lesión que en mamografía 2D se consideraba sospechosa al realizar el 3D en realidad se evidencia que no lo es. Si quieres leer más acerca de este tema, puedes hacer clic aquí
(c) DenseBreast-info.org, Courtesy of Drs. Wendie and Jeremy Berg
¿Cómo se hace la pesquisa?
Comenzando el artículo ya escribíamos que hay dos tipos de pesquisa, la poblacional la organiza el estado o región de acuerdo a la zona del mundo donde vivamos, y siguiendo parámetros médicos y modificados por otras variables como presupuesto, planifican citar a la población femenina que estén en un rango de edad determinado y con una periodicidad (frecuencia) determinada.
La pesquisa que realizamos en Venezuela es oportunística, es decir, que la mujer acude voluntariamente a realizar el estudio; en este orden de ideas, la Sociedad Venezolana de Mastología publicó en el año 2017 el último consenso de pesquisa del cual tuve el honor de ser uno de sus autores.
Revista Venezolana de Oncología. Consenso de detección temprana de cáncer de mama.
Este consenso sentó unas pautas, y podemos extraer algunas de las conclusiones que interesan para esta publicación, y son:
Debe realizarse con equipos Digitales, y de preferencia Tomosíntesis.
Debe ser realizada en unidades con personal preparado y experto.
Debe ser con peridiocidad ANUAL.
Con respecto a la edad de inicio (en poblaciones de riesgo promedio):
Comenzar a los 40 años.
Entre 35 y 40 años de acuerdo al análisis de riesgo que se realiza en consulta entre paciente y especialista.
No existe un acuerdo generalizado en cuanto a la fecha de finalización de la pesquisa, somos de la opinión que mientras la mujer esté sana y con buena calidad y expectativa de vida se la debe realizar.
Ya cuando tenemos mujeres con alto riesgo, bien individual o familiar seguimos estrategias que ya son más individualizadas y si quieres leer más de este tema te invito a leer estos dos artículos.
¿Por qué es anual?
Ha sido el período de tiempo donde hemos visto que podemos detectar la mayor cantidad de lesiones de intervalo (las que aparecen entre dos estudios) sin que el estadio al momento del diagnóstico sea avanzado. Si se realiza cada dos años (aun a sabiendas que es el protocolo de pesquisa poblacional en algunos países) dejamos mucho tiempo para que una lesión pueda crecer, y en algunas ocasiones incluso que sea palpable; al otro extremo tampoco se justifica el realizarlas de rutina cada 6 meses, solamente cuando queremos evaluar ciertas lesiones en un seguimiento a corto plazo.
Espero que este artículo te haya ayudado a entender la importancia de la pesquisa, y la razón de realizarla de forma periódica.
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®2016 – 2022 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF
Desde hace varios años cada vez que comienza octubre, una vorágine de publicaciones y mensajes acerca de la historia del lazo rosado vienen a nosotros, acompañado de la recomendaciones del autoexamen mamario.
Sin embargo hoy yo no quiero seguir esta misma tónica y más bien voy a dar un mensaje un poquito diferente; ya sabemos que el cáncer de mama es una enfermedad para la cual NO existe una vacuna, es decir alguna sustancia que nos la pongamos y lo podamos evitar completamente, pero sí sabemos que además de los factores de riesgo que pueden aumentar o disminuir la aparición de esta enfermedad y que hablaremos en otro momento, la mejor estrategia que tenemos es el diagnóstico precoz y oportuno (esto se conoce como prevención secundaria).
Pero ¿cómo hacemos un diagnóstico precoz? Hemos oído y leído hasta la saciedad realizarse el autoexamen, pero, si nos tocamos algo en el autoexamen significa que ya la lesión es palpable (y en promedio debería medir más de 20mm); nosotros queremos diagnosticar precisamente antes que la lesión se toque, pero ¿por qué? Porque las lesiones no palpables generalmente corresponden a un estadio precoz, y sabemos que los estadios precoces con lesiones que miden menos de 10 mm si son tratadas correctamente, la sobrevida libre de enfermedad a cinco años es cerca del 98 %.
¿Y cómo hacemos entonces un diagnóstico precoz?
Se ha demostrado que el único método para poder realizarlo es a través de la mamografía, porque es el examen que puede evidenciar lesiones milimétricas, pero ojo, la mamografía para poder ver estas lesiones tan pequeñas debe cumplir algunas condiciones:
El equipo tiene que ser de una extraordinaria calidad, digital o de preferencia tomosíntesis (también conocida como mamografía 3D); aquí es bueno aclarar que no es lo mismo una mamografía digitalizada que una digital; la mamografía digitalizada son equipos antiguos donde solamente cambien el procesamiento de la imagen de un revelado como se hacía antiguamente a poderlo pasar en una computadora, así se vea la imagen en una pantalla no tiene la resolución de una mamografía digital. Demás está decir que estos equipos tienen que tener un mantenimiento periódico e intenso, para evitar errores a la hora de captar la imagen.
Mamógrafo Selenia Dimensions 3D, IVM
Con personal técnico y médico, Imágenes IVM
Personal técnico: los técnicos de mamografía son aquellas personas que realizan el estudio y tienen que tener una preparación y entrenamiento exhaustivos, ya que de ellos depende que la mama quede, no solo correctamente posicionada, sino además usar las técnicas de compresión, magnificación y energía adecuadas para obtener una imagen de extraordinaria calidad, así como conocer y realizar las proyecciones adicionales que se necesiten sin escatimar esfuerzos, tal como la maniobras de Eklund que se realiza en las mujeres con implantes mamarios.
Médicos imagenólogos: también conocido como médicos radiólogos, son los especialistas en interpretar las imágenes que nos dan los equipos; en el caso de la imagen mamaria tienen que tener además un entrenamiento exhaustivo en Mastología, ya que la imagen mamaria dista mucho de ser una imagen fácil, sobre todo cuando estamos en la búsqueda de estas lesiones milimétricas. Son parte fundamental del equipo de trabajo en las Unidades de Patología Mamaria, y deben ser quienes realicen la ecografía mamaria cuando esté indicada, siendo lo ideal que el mismo grupo de trabajo que realiza la mamografía haga el estudio ecográfico para que se complemente entre ellos y tener una conclusión diagnóstica integrada.
Parte del equipo de médicos imagenólogos. Instituto Venezolano de Mastología
El lema ya no debe ser tócate para que no te toque,
el lema debe ser «hazte la mamografía cuando te toque».
Humberto López-Fernández octubre 2019
En próximas entregas estaremos conversando acerca de las Unidades de Patologia Mamaria y su importancia en el manejo, no solo del cáncer de mama, sino del resto de enfermedades que pueden suceder en este órgano.
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®2016 – 2022 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF
¡Ya por fin hemos dejado atrás 2020! Creo sin temor a equivocarme que debe ser una de las expresiones más repetidas en las últimas horas, ya que ha sido un año complicado, difícil, muy duro de llevar, para no emplear otro tipo de palabras malsonantes.
Un año que, además de la crisis que ya nos lleva aquejando desde hace tiempo, mucho tiempo, en Venezuela, se sumó la crisis global por la pandemia SARSCOV2, afectando desde el componente económico, social, y sobre todo sanitario. Corría el mes de marzo cuando ya se hacía manifiesta que era una pandemia y escribimos un artículo en este mismo Blog que titulamos Reflexiones desde la cuarentena donde de acuerdo con recopilaciones de expertos hacíamos un recuento de cómo deberíamos afrontar la cuarentena que vendría, sobre todo sabiendo que en ese momento el país casi no tenía casos registrados y que nos íbamos a enfrentar a un largo confinamiento, que a día de hoy se mantiene parcialmente de acuerdo a como se vea.
Ya en abril, y de acuerdo a las informaciones que iban publicando diferentes organismos publicamos un nuevo artículo Recomendaciones y errores a evitar ante el COVID19 donde quisimos hacer una pequeña guía práctica para cuidarnos y prevenir contagiarnos, tomando en cuenta que en esas semanas había muchas informaciones circulando por redes sin contrastar, suposiciones y bulos, rodando de forma incesante y llevando a conductas erróneas.
Esto en conclusion nos ha llevado a valorar más la palabra SALUD, que creo dejaremos de usar como un cliché y la diremos de forma más sentida, valorando el estar y sentirnos bien, y sabiendo que gran parte de esta salud está de nuestro lado el conservarla, bien con respecto a la pandemia cumpliendo las medidas ya altamente difundidas como el distanciamiento social, lavado de manos constante y uso de mascarilla, y sobre todo NO DESCUIDARNOS, que ya muchas partes del orbe están pasando la segunda y temiendo la tercera ola.
Ya cierro estas líneas, y uso las mismas palabras con las que despedí la carta de hace un año, vivir un día a la vez pero sin descuidarnos.
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®2016 – 2022 Dr. Humberto López-Fernández @mastologiaHLF
Los implantes mamarios son dispositivos médicos que se usan para aumentar el volumen de la mama, bien sea por razones estéticas o reconstructivas pero, son todos los implantes iguales? la respuesta definitivamente es no.
Antes de entrar en tema, me gustaría hacer primero algo de historia y, conocer de dónde vienen estos dispositivos y cuál ha sido su evolución.
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Historia
Los intentos de realizar aumentos mamarios datan desde hace muchos años (siglo XIX) a través generalmente de la inyección de numerosas sustancias, que haría de este artículo muy largo si nos pusiéramos a explicarlas; los primeros implantes descritos fueron en la década de los años 1960 cuando los cirujanos estadounidenses Thomas Cronin y Frank Gerow, realizan la primera cirugía de aumento mamario con implantes usando un dispositivo hecho con láminas de silicona y relleno de aceite de silicona (gel) de uso médico de la marca Dow Corning.
Desde esa época los implantes han evolucionado mucho desde el punto de vista tecnológico, pero siempre con la misma función que es el aumento del volumen mamario.
Tipos de implantes
Los implantes se dividen de acuerdo a varias clasificaciones; veremos dos de las más comunes, como son la forma y el material del cual está realizado.
Implantes según la forma
Implantes Anatómicos:
Tienen forma de gota, semejando la forma de la mama natural; el cirujano en el momento de colocarlas debe cuidar la posición según su forma. Son muy usados en Europa.
Implantes Redondos:
Como dice su nombre su base es redonda y se proyecta de forma uniforme en todo su volumen. Son de los más usados en Latinoamérica.
Implantes según su material
La estructura del implante se divide en dos partes, la cápsula o envoltorio y el relleno.
Habitualmente la cápsula está hecha de un elastómero de Silicona de grado médico, y esta según el modelo puede ser lisa, texturizada, microtexturizada en diversas variantes. Hace pocos años con la aparición del Linfoma Anaplásico de Células Grandes Asociado a Implantes Mamarios, y del cual escribimos un artículo (que puedes leer haciendo clic en el enlace) se relacionaron con los texturizados, lo que llevó al retiro voluntario del mercado de algunos modelos de implantes por parte de una famosa marca, sin que la FDA de los Estados Unidos de América recomienden sin embargo el recambio de quienes lo tienen.
Últimamente se ha introducido en el mercado un implante cuya cápsula es de Micropoliuretano, el cual crea una fijación a los tejidos mayor, siendo muy usada en casos donde el implante se coloca por delante del músculo pectoral.
El relleno del implante habitualmente se divide en dos:
Solución fisiológica o Gel de Silicona.
Los de solución fisiológica pueden ser sellados o con válvula; los sellados tienen su contenido fijo y no se puede aumentar o disminuir el volumen a demanda, mientras que los que tienen válvula a su vez se dividen en aquellos que solo se pueden llenar, o los que disponen de un mecanismo que se puede inflar de forma progresiva, y en caso de ser necesario, desinflar; estos últimos también son conocidos como expansores.
Estos expansores son muy usados en cirugía reconstructiva en cáncer de mama donde no podemos colocar el volumen ideal en el momento de la primera cirugía y los vamos expandiendo (de ahí el nombre de expansores) poco a poco en el tiempo; también se drenan (vacían) parcialmente en ciertas ocasiones, como para recibir radioterapia.
Los rellenos de gel de silicona son en este momento los más comunes en el mercado, vienen con un volumen ya predefinido. Quizás uno de los grandes avances que han existido ha sido la evolución de estos geles, al punto que hoy día al momento de una ruptura no tienden a esparcirse en el bolsillo.
Nota histórica: En otras épocas hubo implantes rellenos de aceite, o de polipropileno (retirados del mercado desde principios de los años 2000), que iban absorbiendo fluidos dentro del cuerpo de forma que expandían, hasta ser de tamaño gigante, generando complicaciones.
Existen unos implantes mixtos, con una pequeña cantidad de gel de silicona y después se expanden con solución fisiológica, que han sido usados más que todo en cirugías reconstructivas de la mama, posterior a mastectomías o a grandes defectos comésticos.
Indicaciones
Podemos dividir en dos grandes grupos, estéticos y reconstructivos:
Estéticos:
Es la que se realiza a aquellas personas que desean ir a una cirugía con implantes con el fin de mejorar su figura, sin que coexista ninguna patología que le condicione la forma ni el tamaño de la mama.
Reconstructivos
Se considera cirugía reconstructiva cuando con el proceso de colocar el implante lleva el implícito el reparar (por eso el término reconstruir) los defectos causados por una patología previa o por los tratamientos para corregirla. Técnicamente son cirugías que tienden a ser más difíciles y que en algunas ocasiones se deben realizar en más de un tiempo quirúrgico; no necesariamente cuando hablamos de enfermedades previas nos referimos solo a patología maligna, sino que hay condiciones benignas que pueden llevar a defectos cosméticos importantes.
Vías de abordaje
Tradicionalmente los abordajes en cirugía cosmética se dividen en 3, axilar, periareolar e inframamaria; cada acceso tiene sus particularidades y el cirujano debe tener un adecuado entrenamiento técnico del que use.
¿Cuál es la mejor vía de abordaje?
No existe una vía que sea la mejor desde el punto de vista teórico y absoluto, va a depender de la experiencia y entrenamiento del cirujano, de las condiciones de la mujer (volumen y forma de la mama) y de los deseos que tenga. Esto debe ser explicado y acordado entre paciente y cirujano en la consulta.
Vía inframamariaVía periareolarVía axilarVías de acceso de implantes mamarios
En cirugía reconstructiva la vía de acceso se planificará de acuerdo a las heridas que sean necesarias para la cirugía curativa que se haga, o en base a las cicatrices y antecedentes de cirugías anteriores que haya tenido la paciente; esto es así para minimizar las heridas y evitar hacer las innecesarias; por este motivo es fundamental que cirujano mastólogo y plástico tengan un adecuado plan de abordaje que se integre de forma tal que sea considerada una cirugía de dos tiempos y no dos cirugías simultáneas.
Evaluación preoperatoria
Toda mujer que va a cirugía mamaria de aumento debe tener obligatoriamente una evaluación mastológica, ya que el fin es descartar que tenga una lesión que se descubra en quirófano o posterior a la cirugía. Lo ideal es que si se descubre alguna lesión sea debidamente estudiada para tener un diagnóstico y de acuerdo a eso, establecer un plan de tratamiento. En ocasiones hemos diagnosticado lesiones malignas en el preoperatorio de una cirugía cosmética, que de no haber sido así, se hubiera perdido tiempo valioso en su tratamiento, además de perder la cirugía plástica si se la hubiera realizado.
Los exámenes mastológicos que le corresponden dependerán de la edad, antecedentes personales y evaluación física, pero, siguiendo las normas de consenso de la Sociedad Venezolana de Mastología del año 2017 para pesquisa podemos resumirlas en:
Mamografía: En mayores de 40 años siempre, entre los 35 y 40 de acuerdo al análisis de riesgo en la consulta mastológica y por debajo de los 35 en mujeres seleccionadas.
Ecografía Mamaria: En menores de 40 años, y como complemento a la mamografía cuando esta reporte mamas densas.
Agradecimiento: Las imágenes de implantes mamarios publicados en este artículo son cortesía de Polytech Venezuela®
Aclaración: Las cirugías cosméticas, al igual que todo procedimiento quirúrgico, debe ser realizado por cirujanos especialistas formados en cursos de postgrado y acreditados en el área por las respectivas sociedades científicas.
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